Disección distal oclusiva de un pequeño vaso tratado exitosamente con balón liberador de fármaco.

Autor: Marcel Almendarez. Unidad de Cardiología Intervencionista. HUCA.

Caso clínico:

Se trata de una mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo. Consulta en urgencias por clínica de dolor torácico anginosos típico de 2 horas de duración. Se realiza un electrocardiograma que demuestra ondas T negativas desde V3-v6 y elevación de la troponina T ultrasensible hasta 657 ng/ml (valor de corte <34ng/ml).

Tras administración de nitroglicerina endovenosa la paciente se queda completamente asintomática 2 horas después de iniciar la clínica.

Se establece el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Se inicia tratamiento con antiagregación simple, heparina subcutánea, estatinas de alta potencia, betabloqueantes y nitratos. Ingresa en la planta de cardiología y se programa un cateterismo cardíaco en las primeras 24 horas tras el ingreso.

En la ecocardiografía del ingreso se observa una función sistólica ligeramente deprimida con una fracción eyección de ventrículo izquierdo del 49% a expensas de hipocinesia de los segmentos medios y apicales de la pared anterior y anterolateral, sin valvulopatías significativas ni otras alteraciones relevantes.

Angiografía coronaria.

En la coronariografía se observa una arteria coronaria derecha sin lesiones significativas (Figura 1A), la arteria descendente anterior (DA) con una estenosis severa y con imagen de placa complicada en su porción media, el lecho distal de la arteria presenta ateromatosis y un vaso de pequeño calibre de aproximadamente 2mm de diámetro (Figura 1B). La arteria circunfleja no presenta lesiones significativas (Figura 1C).

Figura 1. A: Arteria coronaria derecha sin lesiones. B: Descendente anterior media con estenosis severa en imagen de placa complicada en su porción media (círculo rojo). C: Circunfleja sin lesiones

Intervencionismo coronario percutáneo:

Ante el cuadro clínico actual se decide realizar una angioplastia sobre la DA. Por el tamaño del vaso se decide como estrategia inicial realizar un ultrasonido intravascular (IVUS) para caracterizar adecuadamente la lesión y ver el tamaño real de la arteria. Se sonda la coronaria izquierda con un catéter XB 3.5 (Cordis Corporation; Miami Lakes, Fl) y se cruza a la DA distal con una guía Sion Blue (Asahi Intecc, Co. LTD., Japan) (Figura 2A).

Se intenta pasar el catéter de IVUS Opticross (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA), pero el dispositivo no es capaz de cruzar la lesión, por ello, se decide realizar primero una predilatación con un balón semi-compliante Emerge (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) de 2x20mm (Figura 2B).

Figura 2. A: Guía de angioplastia cruzando la lesión hacia la descendente anterior distal. B: Balón semi-compliante predilatando la lesión.

Posterior a la predilatación en la porción media; la DA distal se ocluye, sospechando una disección oclusiva de la misma (Figura 3A). Se intenta realizar un implante de un stent Onyx Frontier de 2.25x18mm (Medtronic, CA, USA) que es el dispositivo de menor tamaño para sellar la disección y evitar la progresión de esta (Figura 3B). Sin embargo, se observa que a pesar de restablecer el flujo distal todavía hay una imagen compatible con una disección del borde distal del stent (Figura 3C)

Figura 3. A: Oclusión de la descendente anterior distal. B: Implante de un stent de pequeño calibre Onyx Frontier de 2.25x18mm. C: Se restablece el flujo distal, pero se observa una imagen de disección del borde distal del stent.

Se decide completar la angioplastia de la porción proximal de la DA implantándose 2 stents solapados al anterior Onyx Frontier de 2.5x18mm en la porción media y otro de 3x26mm hasta la DA proximal (Figura 4A, Figura 4B), obteniendo un buen resultado proximal, pero con una imagen en el borde distal del primer stent que podría ser compatible con una disección oclusiva (Figura 4C).

Figura 4. A: Implante de stent de 2.5x18mm. B: Implante de stent de 3x26mm. C: Buen resultado de los stents proximales, pero vaso distal sin flujo con sospecha de disección del borde distal del stent.

En este momento se decide realizar un IVUS puesto que el vaso distal a este nivel parece muy pequeño por angiografía y ya ha sufrido una disección con el stent de menor diámetro disponible en nuestro laboratorio en el momento de la angioplastia. En el IVUS se confirma la disección del borde distal del stent, con la guía encontrándose en la luz verdadera y un vaso distal que mide 2mm aproximadamente (Figura 5). Ante esta situación se decide no realizar mayor implante de stents puesto que el riesgo de progresar la disección parece muy elevado.

Figura 5. A Se observa el hematoma de la disección marcado por el asterisco rojo comprimiendo la verdadera luz. B: Se observa un vaso saliendo de la luz verdadera lo que nos confirma la posición adecuada de la guía in. C: Se observa una zona de desgarro intimal marcado por la flecha blanca. D: Vaso cerca de la zona de implante del stent que mide un poco mas de 2mm con reducción de su calibre distal.

Se decide realizar tratamiento del vaso distal con inflados prolongados con un balón liberador de fármacos (BLF). Se utiliza el dispositivo Sequent Please Neo de 2x25mm liberador de paclitaxel (Braun, Melsungen, Germany). Se lleva a 6 atmósferas y se mantiene por 5 minutos en el borde distal del stent hasta la DA muy distal (Figura 6A). Se observa que se recupera un flujo TIMI 3 con adecuado lavado del contraste y se decide dar por finalizado el procedimiento al obtener un flujo distal muy bueno (figura 6B). La paciente es dada de alta, asintomática y sin nuevos eventos coronarios tras 6 meses de seguimiento.

Figura 6. A: Tratamiento con balón Sequent Please Neo de 2x25mm. B: Excelente resultado angiográfico con flujo TIMI 3 final.

Discusión:

El tratamiento de vasos pequeños nativos con BLF ha presentado evidencia robusta frente al implante de stents farmacoactivos (SFA). El ensayo BASKET-SMALL 2 aleatorizó a pacientes a BLF frente a SFA en vasos pequeños nativos donde demostró no inferioridad frente al uso de stents liberadores de everolimus (1).

De forma similar el ensayo clínico aleatorizado PICCOLETO II observó que no había francas diferencias en cuanto a resultados clínicos e incluso había una pérdida tardía del lumen menor en pacientes tratados con BLF(2).

En cuanto a la disección, el estudio por Hui et al incluyó a 227 pacientes tratados con BLF de los cuales 95 de ellos tenían disecciones al final del procedimiento.

El análisis multivariante observó que, a los 6 meses en una angiografía de control, en los casos en los que no había una disección con limitación al flujo (TIMI 3 final) no había una asociación con fracaso del vaso tratado, ni de pérdida tardía del lumen (3).

Es por ello por lo que en el tercer reporte del grupo consenso internacional de BLF no recomiendan el tratamiento de disecciones siempre y cuando no haya limitación al flujo al final del procedimiento como es el caso de nuestra paciente (4).

Conclusión:

El tratamiento de vasos de pequeño calibre con BLF es efectivo y seguro e incluso puede utilizarse como estrategia de rescate en disecciones de pequeño vaso siempre y cuando no haya limitación al flujo al final del procedimiento.

Bibliografía:

1. Jeger R V., Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;392(10150):849–56.
2. Cortese B, Di Palma G, Guimaraes MG, Piraino D, Orrego PS, Buccheri D, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small Coronary Vessel Disease: PICCOLETO II Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(24):2840–9.
3. Hui L, Shin ES, Jun EJ, Bhak Y, Garg S, Kim TH, et al. Impact of Dissection after Drug-Coated Balloon Treatment of De Novo Coronary Lesions: Angiographic and Clinical Outcomes. Yonsei Med J. 2020;61(12):1004.
4. Jeger R V., Eccleshall S, Wan Ahmad WA, Ge J, Poerner TC, Shin ES, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group. Cardiovasc Interv. 2020;13(12):1391–402.