Disfunción ventricular severa después de un SCACEST con rápida reperfusion coronaria percutánea.

AUTOR: Dr. Ramón Martos Martínez – Hospital HLA Mediterráneo. Almería

Paciente de 72 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de:

• Hipertensión arterial
• Hipercolesterolemia
• Fumador de 15 cigarrillos al día
• Esteatosis hepática moderada
• Cólicos nefríticos con 3 litotricias previamente
• Obesidad (IMC >33)

Tratamiento habitual:

• Losartan 50 mgcada 24 horas
• Simvastatina 10 mg cada 24 horas

Presenta en reposo, un episodio de dolor centro torácico de características opresivas a las 10 de la mañana del 14 de Diciembre del 2021 con irradiación a mandíbula y ambos hombros, con sudoración profusa y cortejo vegetativo. A su llegada a urgencias del Hospital HLA del Mediterráneo (Almería), en el electrocardiograma se observa ritmo sinusal con fc de 95 lpm y una elevación del segmento ST de más de 3 mm en derivaciones en cara anterior V1-V5 y descenso  del segmento ST en I y AVL.

Se alerta al equipo de Hemodinámica de nuestro centro, se activa código infarto y se inicia tratamiento con dosis de carga  de Acido acetilsalicilico 300 mg y de Ticagrelor (Brilique) de 180 mg.

A las 10:45, se realiza el Cateterismo diagnostico se observa el tronco izquierdo intacto de lesiones significativas, en la arteria coronaria descendente anterior izquierda en el segmento medio se observa una lesión oclusiva trombotica severa del 100% (TIMI 0). En la arteria coronaria circumfleja se observa enfermedad difusa leve en todo el vaso, y en la coronaria derecha en el segmento proximal se observa una lesión severa focal aterotrombotica del 85%, siendo en un vaso dominante.

A las 10:55, se procede a realizar angioplastia transluminal percutánea a arteria coronaria descendente anterior izquierda y coronaria derecha con implantación de stents farmacoactivos. Se administra 10000 unidades de heparina y se utiliza un catéter de gran soporte (EBU 3.5 6 F) para canalizar el tronco izquierdo. En primer lugar, se procede a recanalizar la arteria coronaria descendente anterior izquierda, para ello se usa una guía hidrofilica PT2 para restablecer TIMI II en la arteria de nuevo con éxito y se deposita distalmente en la arteria. Se dilata la zona de la oclusión con un balón Sequent Neo semi-compliante de 2.0 x 15 mm y se infla a 20-22 A de mmHg. Consecuentemente, se implanta un stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo (B Braun) de 2.75 x 28 mm y se infla a 22 A de mmHg en segmento medio de arteria coronaria descendente anterior izquierda con gran resultado final angiografico y TIMI 3 en el vaso.

En segundo lugar, se procede a realizar angioplastia percutánea a arteria coronaria derecha. Se uso un catéter JR4 6F y una guía hidrofilica PT2 para atravesar la lesión severa ateromatosa trombotica en coronaria derecha en el segmento proximal y se deposito la guía hidrofilica distalmente en la arteria. Se dilata la lesión con balón Sequent Neo semi-compliante de 2.5 x 15 mm y se infló a 22 A de mmHg. Finalmente, se implanto un stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo de 3.5 x 24 mm inflándose a 22 A mmHg en el segmento proximal de coronaria derecha con gran resultado final angiografico. Después de esta angioplastia a la arteria coronaria derecha, se completo exitosamente la revascularización completa de dos vasos coronarios del paciente.

Fig 1.  Lesión oclusiva trombotica en arteria coronaria descendente anterior izquierda.

Fig 2.  Restablecer TIMI 2 después de pasar guía hidrofilica a DA distal.

Fig 3.  Dilatación con balón Sequent neo semi-compleante (Braun medical) en DA media.

Fig 4. Resultado final de arteria coronaria descendente anterior izquierda después de implantación de stent farmacoactivo Coroflex (Braun medical) de 2.75 x 28 mm.

Fig 5.  Lesión severa focal trombotica en arteria coronaria derecha proximal.

Fig 6.  Dilatación con balón Sequent neo semi-compleante en CD proximal.

Fig 7.  Resultado final de arteria coronaria derecha después de implantación de stent farmacoactivo Coroflex (Braun medical) de 3.5 x 24 mm.

Al ingreso en UCI:

El paciente estaba asintomático cardiovascularmente. 
Consciente y orientado, sin focalidad neurológica. Eupneico, tolerando decúbito. AR: ventilan ambos hemitórax sin ruidos sobreañadidos. Hemodinamicamente estable con TA 102/63 mmHg, sin signos de hipoperfusión periférica. Ritmo sinusal a 79 lpm. 
No ingurgitación yugular. AC: tonos puros y rítmicos, sin soplos. No roce pericárdico. 
Abdomen sin hallazgos patológicos. EEII sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Killip al ingreso en UCI: I.

ECG (14/12/2021):

Ritmo sinusal a 79 lpm, PR de 110 mseg, QRS de 107 mseg, con leve elevación residual del segmento ST de 1 mm en derivaciones en cara anterior V1-V5 y descenso  del segmento ST en I y AVL.

Ecocardiograma dopler color transtoracico (15/12/2021):

Ventrículo izquierdo: Tamaño dilatado DTD 56 mm. Grosor de la pared aumentado a nivel septal SIV 13 mm. Fracción de eyección severamente deprimido con aquinesia del segmento anterior basal, septal y apical del VI con estimación de FEVI del 20% (método Simpson). Patrón de llenado sugerente de alteración de la relajación grado II. Ventrículo derecho: Tamaño dilatado. Función sistólica deprimida con estimación de TAPSE 18 mm. Aurícula izquierda: dilatada. Aurícula derecha: dilatada. Válvula mitral: con signos degenerativos, apertura conservada. Insuficiencia mitral moderada (grado 2 sobre 4). Válvula aórtica: VA con ligeros signos degenerativos, apertura conservada. Insuficiencia aórtica leve (grado 1 sobre 4). Apertura normal. Válvula tricúspide: Insuficiencia tricúspide moderada (grado 3 sobre 4). Válvula pulmonar: Normal. Mínima regurgitación pulmonar (grado 1 sobre 4). Aorta: Aorta ascendente de diámetros normales. La raíz aórtica muestra signos de dilatación leve (42 mm). Grandes vasos: Arteria pulmonar: Estimación de presión de arteria pulmonar de 45 mmHg con signos de HTP leve. Vena cava inferior: Tamaño y colapso normales. Pericardio: No se aprecia derrame pericárdico.

Conclusiones:

Ventrículo izquierdo dilatado, con septo basal hipertrófico, con severa aquinesia del segmento anterior basal, septal y apical del VI con fracción de eyección severamente deprimido del VI con estimación de FEVI 20% (método Simpson). VD dilatado con TAPSE deprimido. AI dilatada. IM e IT moderada con signos de HTP leve. Patrón de llenado mitral de alteración de la relajación tipo II. Raíz aórtica ligeramente dilatada. No derrame pericárdico.

Analítica general (30/11/2021):

Bioquímica: glucosa 104; urea 41; creatinina 1,12; úrico 6,3; PT 6; BT 1,6; BI 1,1; BD 0,49; LDH 920; CPK 834; GOT 37; GPT 27; GGT 24; ALP 72; Na 136; K 4,40; Cl 107; HbA1c 6.1%. Colesterol total 290, cLDL 191, cHDL 36, Trigliceridos 253 
TSH 0,6 PCR 19,9 -> 59,8, TnI 14.668.

Hemograma:: Hb 13,3; VCM 83,9; Leucocitos 11.190; PMN 79%; Plaquetas 250.000. Orina: sistemático negativo, albúmina 3,50; creatinina 39; Alb/Cr 82

Juicio Clínico:

IAMCEST Anteroseptal Killip I. Enfermedad coronaria trombotica severa de dos vasos (DAm y CDp). Se realiza revascularización percutánea transluminal exitosamente de DAm y CDp con implantación de stents farmacoactivos y reperfusion coronaria completa rápida. Ecocadiografia transtoracica dopler color demuestra un ventrículo izquierdo y derecho dilatado, con aquinesia severa del segmento anterior basal, septal y apical del VI con disfunción ventricular severa (FEVI 20%). IM e IT moderada con signos de HTP leve.

Tratamiento en UCI y al alta:

• Adiro 100 mg, un comprimido en desayuno.
• Ticagrelor 90 mg, un comprimido en desayuno y otro en cena.
• Entresto 24/26 mg (Sacubitrilo/valsartán) un comprimido mañana y otro en cena.
• Bisoprolol 2,5 mg, un comprimido en desayuno y otro en cena.
• Atorvastatina 80 mg, un comprimido en cena.
• Espirolactona 25 mg, un comprimido en cena.
• Lansoprazol 30 mg, un comprimido en desayuno.

Tratamiento en consulta cardiológica a los 62 días post Infarto (14/02/2021):

• Adiro 100 mg, un comprimido en desayuno.
• Ticagrelor 90 mg, un comprimido en desayuno y otro en cena.
• Entresto 97/103 mg (Sacubitrilo/valsartán) un comprimido mañana y otro en cena.
• Bisoprolol 2,5 mg, un comprimido en desayuno y otro en cena.
• Atorvastatina 80 mg, un comprimido en cena.
• Espirolactona 50 mg, un comprimido en cena.
• Lansoprazol 30 mg, un comprimido en desayuno.

Ecocardiograma dopler color transtoracico a los 62 días post Infarto (14/02/2021):

Ventrículo izquierdo: Tamaño dilatado DTD 57 mm. Grosor de la pared aumentado a nivel septal SIV 13 mm. Fracción de eyección severamente deprimida con aquinesia del segmento anterior basal, septal y apical del VI con estimación de FEVI del 25% (método Simpson). Patrón de llenado sugerente de alteración de la relajación grado II. Ventrículo derecho: Tamaño dilatado. Función sistólica deprimida con estimación de TAPSE 18 mm. Aurícula izquierda: dilatada. Aurícula derecha: dilatada. Válvula mitral: con signos degenerativos, apertura conservada. Insuficiencia mitral moderada (grado 2 sobre 4). Válvula aórtica: VA con ligeros signos degenerativos, apertura conservada. Insuficiencia aórtica leve (grado 1 sobre 4). Apertura normal. Válvula tricúspide: Insuficiencia tricúspide moderada (grado 3 sobre 4). Válvula pulmonar: Normal. Mínima regurgitación pulmonar (grado 1 sobre 4). Aorta: Aorta ascendente de diámetros normales. La raíz aórtica muestra signos de dilatación leve (42 mm). Grandes vasos: Arteria pulmonar: Estimación de presión de arteria pulmonar de 40 mmHg con signos de HTP leve. Vena cava inferior: Tamaño y colapso normales. Pericardio: No se aprecia derrame pericárdico.

Según los resultados del estudio DINAMIT y las guías europeas y americanas de Cardiología sobre el manejo de pacientes post-infarto en la prevención primaria de la muerte súbita (ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (J Am Coll Cardiol en 2006), indican la implantación de un desfibrilador automático (DAI) después de 40 días postinfarto.

Además, las directrices propuestas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) actualizadas en 2008, aconsejan el implante de un desfibrilador automático en pacientes isquémicos con una FEVI <30% y en clase funcional ≤ III de la New York Heart Association (NYHA) que presenten un complejo QRS prolongado (≥ 120ms).

En conclusión:

Se trata de un enfermo de 72 años, que presenta de urgencias un infarto agudo con elevación del segmento ST, se activa el código infarto, y se observa dos lesiones severas focales tromboticas en dos vasos diferentes y una de ella, la arteria coronaria descendente anterior izquierda posiblemente culpable de la elevación del segmento ST Anteroseptal. Se realiza expeditivamente intervención coronaria percutánea transluminal con implantación de stents farmacoactivos exitosamente. Desafortunadamente, el paciente mantiene una disfunción ventricular severa (FEVI 25%) a pesar de una rápida y eficaz reperfusion coronaria y tratamiento máximo médico terapéutico. Recientemente, el paciente se le optimizo su medicación terapéutica posinfarto y fue sometido con éxito a una implantación de un desfibrilador automático. En la actualidad, El paciente esta asintomático desde el punto de vista cardiovascular y permanece en clase funcional I-II de la NYHA.