Doble aterectomía rotacional en paciente nonagenario con calcificación coronaria severa

Autores: Domingo López Vázquez, Xacobe Flores Ríos, Ramón Calviño Santos, José Manuel Vázquez Rodríguez Hospital de Universitario de A Coruña, A Coruña.

Varón de 92 años, hipertenso, dislipémico y diabético con antecedentes personales de enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) y tres vasos revascularizada quirúrgicamente en 2013 mediante injerto de arteria mamaria izquierda (AMII) a arteria descendente anterior (DA) y de arteria mamaria derecha (AMID) en “Y” a tercera obtusa marginal (OM3).

El paciente ingresa actualmente por SCASEST con datos electrocardiográficos de isquemia extensa, presentando angina refractaria que precisó inicio de perfusión de nitroglicerina intravenosa para control sintomático, evidenciándose en ecocardiograma de ingreso disfunción ventricular izquierda moderada a expensas de hipocinesia severa en cara inferior, anterolateral e inferolateral.
Se realizó coronariografía donde se observó un patrón de codominancia, con estenosis severas a nivel de TCI distal, circunfleja (CX) media y coronaria derecha (CD) proximal, media y distal, así como enfermedad difusa en OM1 y OM2 y oclusión crónica de descendente anterior proximal y OM3 (Figura 1A y 1B).

Se completó estudio con pontografía que mostró injertos permeables y normofuncionantes, constatándose oclusión ostial en OM3, que es el vaso receptor de injerto de AMID (Figura 1C).

Se intentó avanzar un balón semicompliante de 1,25 mm a la arteria coronaria derecha , sin conseguir cruzar la lesión proximal. Por ello, se decidió realizar aterectomía rotacional con dispositivo Rotablator (Oliva 1,5 mm) desde CD proximal a CD distal (Figura 2A).

Posteriormente se realizó dilatación a alta presión un balón semicompliante de 2,5/30 mm en CD distal y dilatación a alta presión con un balón semicompliante de 3 mm/30 mm en CD media y proximal. Posteriormente se procedió con implante de stents liberadores de sirolimus desde CD distal a CD proximal (Stent Coroflex 2,75/32 mm en CD distal, Stent Coroflex 3/32 mm en CD media y Stent Coroflex 3,5/24 mm en CD proximal), con buen resultado angiográfico final (Figura 2B).

Ante la ausencia de revascularización funcional en territorio de la arteria circunfleja (arteria OM ocluida a nivel ostial), se intentó avanzar un balón semicompliante hacia la arteria CX, no siendo posible avanzar dicho material, decidiéndose realización de aterectomía rotacional con dispositivo Rotablator (Oliva 1,75 mm) desde TCI a arteria CX media (figura 3A). Posteriormente se realizó dilatación a alta presión con balón semicompliante 3/20 mm en circunfleja media-proximal y tronco-circunfleja (TCI-CX), finalizándose el procedimiento con implante de stents liberadores de sirolimus en circunfleja media-proximal y TCI-CX ( Stent Coroflex 2,75/24 mm en CX media-proximal y Stent Coroflex 3,5/38 mm en TCI-CX), con buen resultado angiográfico final (Figura 3B).

Comentario

Aproximadamente un 20% de los pacientes sometidos a un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) presenta lesiones coronarias con calcificación moderada o severa (1), estando las lesiones de estas características asociadas con peores resultados clínicos (2-3).
A pesar de no haberse asociado a mejores resultados clínicos (4) el uso de aterectomía rotacional está relacionado con una mayor tasa de éxito en el procedimiento intervencionista (4).
La decisión sobre la utilización del dispositivo Rotablator generalmente se basa en criterios angiográficos (calcificación severa que se extiende en ambas paredes de la arteria) apoyado por criterios de imagen intravascular para caracterizar la extensión y localización del calcio (5). No obstante, en nuestro caso nos basamos únicamente en el criterio angiográfico y la imposibilidad de avanzar cualquier tipo de balón a través de la lesión.
En lo referente a la técnica de aterectomía rotacional, nuestro equipo utiliza de forma habitual una ratio oliva/arteria en torno a 0,6, estableciendo altas velocidades de rotación de la oliva de forma inicial sin marcapasos de seguridad, dada la evidencia científica que descarta una mayor tasa de complicaciones con dicha aproximación (6-7).
Dada la ausencia de complicaciones post- aterectomía rotacional se decidió completar el procedimiento con angioplastia con balón seguida de implante de stent farmacoactivo liberador de sirolimus, dado el buen resultado de estos dispositivos en este tipo de lesiones (8,9).

Referencias

1.- Lee MS, Yang T, Lasala J, Cox D. Impact of coronary artery calcification in percutaneous coronary intervention with paclitaxel-eluting stents: two-year clinical outcomes of paclitaxel-eluting stents in patients from the ARRIVE program. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88:891–897. doi: 10.1002/ccd.26395.
2. Virmani R, Farb A, Burke AP. Coronary angioplasty from the perspective of atherosclerotic plaque: morphologic predictors of immediate success and restenosis. Am Heart J. 1994;127:163–179.
3. Kobayashi Y, Okura H, Kume T, Yamada R, Kobayashi Y, Fukuhara K, Koyama T, Nezuo S, Neishi Y, Hayashida A, Kawamoto T, Yoshida K. Impact of target lesion coronary calcification on stent expansion. Circ J.2014;78:2209–2214.
4.-Abdel-Wahab M, Richardt G, Joachim Büttner H, Toelg R, Geist V, Meinertz T, Schofer J, King L, Neumann FJ, Khattab AA. High-speed rotational ather-ectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions: the randomized ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:10–19. doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.017.
5-Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T, Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T, Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T, Maehara A. A new opti-cal coherence tomography-based calcium scoring system to predict stent underexpansion. EuroIntervention. 2018;13:e2182–e2189. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00962.
6-Sakakura K, Funayama H, Taniguchi Y, Tsurumaki Y, Yamamoto K, Matsumoto M, Wada H, Momomura SI, Fujita H. The incidence of slow flow after rotational atherectomy of calcified coronary arteries: a random-ized study of low speed versus high speed. Catheter Cardiovasc Interv.2017;89:832–840. doi: 10.1002/ccd.26698.
7.- Sharma, S. K., Tomey, M. I., Teirstein, P. S., Kini, A. S., Reitman, A. B., Lee, A. C., Généreux, P., Chambers, J. W., Grines, C. L., Himmelstein, S. I., Thompson, C. A., Meredith, I. T., Bhave, A., & Moses, J. W. (2019). North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions, 12(5), e007448. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007448.
8.-Kawamoto H, Latib A, Ruparelia N, Ielasi A, D’Ascenzo F, Pennacchi M, Sardella G, Garbo R, Meliga E, Moretti C, Rossi ML, Presbitero P, Magri CJ, Nakamura S, Colombo A, Boccuzzi GG. In-hospital and midterm clinical outcomes of rotational atherectomy followed by stent implantation: the ROTATE multicentre registry. EuroIntervention. 2016;12:1448–1456. doi: 10.4244/EIJ-D-16-00386.
9.-Kufner S, Ernst M, Cassese S, Joner M, Mayer K, Colleran R, Koppara T, Xhepa E, Koch T, Wiebe J, Ibrahim T, Fusaro M, Laugwitz KL, Schunkert H, Kastrati A, Byrne RA; ISAR-TEST-5 Investigators. 10-Year Outcomes From a Randomized Trial of Polymer-Free Versus Durable Polymer Drug-Eluting Coronary Stents. J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 14;76(2):146-158. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.026. PMID: 32646563.