El triunvirato coronario de Braun: Trifurcación, Calcio y Reestenosis intrastent.

Autor: Jeremías Bayón. Hospital Universitario Lucus Augusti (HULA), Lugo.

Presentamos el caso de una mujer 74 años, con los FRCV: HTA, diabetes tipo 2 con nefropatía diabética (Cr 2.3) así como otros antecedentes relevantes:
– Arteriopatía periférica severa con stent en eje ilíaco derecho y TEA en izquierdo
– Ictus isquémico de ACM derecha

La paciente había ingresado previamente por cardiopatía isquémica tipo IAM anterior antiguo (2015), realizándose un cateterismo cardiaco que mostraba enfermedad coronaria de tres vasos con FEVI 35%. Durante dicho ingreso se realizó ICP a DA media, ICP a ramo mediano e ICP a CX distal. CD no dominante.

Ingreso actual por SCASEST Killip III que precisa BIPAP. Ecocardiograma: Trastorno multisegmentario con FEVI 30%. IM moderada-severa isquémica.

En el cateterismo se encuentra enfermedad de TCI y dos vasos: lesión 75% en TCI distal que engloba ostium de DA, ramo Mediano y CX, además de lesión calcificada severa en CX proximal, con reestenosis intrastent (RIS) de borde proximal de stent de RM y de CX distal. (Vídeos 1 a 3)

Se decidió, dada la situación hemodinámica desfavorable para traslado a Centro con posibilidad de apoyo quirúrgico, iniciar angioplastia. Se canula TCI con catéter EBU 3,5 y se cruzan guías workhorse (Runthrough floppy y Sion) a DA y CX. Se predilata TCI-DA con balón semicompliante Emerge 3 x 15 mm (vídeo 4).

A continuación se utiliza un balón de scoring NSE-Alpha de 3.5 x 13 mm a 16 atmósferas en lesión de TCI-DA (Fig 5) y un balón Scoreflex 3 x 15 mm a 18 atm. (Fig 6).

Posteriormente se cruza guía Runthrough floppy a Ramo Mediano y se predilata con balón semicompliante Emerge 3 x 20 mm (vídeo 7) y posteriormente se trata con Balón liberador de droga Sequent Please 3.5 x 25 mm a 14 atmósferas durante 45 segundos (vídeo 8)

Se cruza balón Ryurei 2.5 x 20 mm a RIS de borde de CX distal hacia CX media y se predilata a 18 atmósferas (Vídeo 9). A continuación se decide tratar dicha zona con Balón liberador de droga Sequent Please de 3 x 20 mm (vídeo 10).

Finalmente se decide tratar la lesión de la CX proximal con un stent liberador de fármaco Cre8 Evo de 3.5 x 26 mm ajustado al ostium de la CX (vídeos 11 y 12), aprovechando el balón del stent para postdilatar a 20 atmósferas TCI-CX (vídeo 13).

Posteriormente, se implanta un stent Coroflex ISAR 3.5 x 24 mm en DA proximal ajustando al ostium (vídeo 14) y al igual que en el paso anterior, se aprovecha el balón para postdilatar a 20 atmósferas TCI-DA (vídeo 15). Por infraexpansión del stent de DA se postdilata su tercio distal con balón NC-Conqueror de 3.5 x 12 mm a 22 atmósferas. (Fig 16).

Para terminar, se implanta un stent Resolute Onyx liberador de zotarolimus de 4 x 26 mm sobre TCI-DA (vídeo 17) y se realiza una postdilatación con balón NC-Conqueror de 5 x 12 mm (vídeo 18).

Discusión:

A pesar de las novedades y mejoras tecnológicas en el campo de la cardiología intervencionista, aún  persisten cifras de angioplastias coronarias fallidas entorno al 2,7-3,3% de los casos. ¹ Generalmente las causas más frecuentes de fracaso incluyen la severidad de la lesión, la longitud de la misma, la calcificación, presencia de oclusión crónica total (OCT), stent previamente implantado y el pobre soporte del catéter guía o la falta de coaxialidad del mismo. ² Con respecto a esto último, la conversíón a vía femoral de hasta el 7% de los casos se asocia generalmente a falta de soporte del catéter guía por vía radial. ³

En nuestro caso, se utilizó un catéter guía Medtronic EBU 3.5, 6F con un adecuado soporte pasivo ante la complejidad de la angioplastia. Por norma general, el soporte pasivo depende de la curva o forma del catéter y del tamaño, así catéteres de 7F u 8F en ocasiones se prefieren para la angioplastia compleja, aunque requerirían abordaje femoral en la mayoría de los casos.

Con respecto al calcio, es un hecho probado que el pretratamiento enérgico con “ Scoring Balloon” minimiza el posterior deslizamiento de los balones de angioplastia, evitando el “efecto pepita” además de alterar la morfología de la calcificación, mejorar la complianza vascular arterial y en definitiva, mejorar la aposición del stent a implantar. Por otro lado, los “Scoring Balloon” modifican la placa a presiones de inflado más bajas que balones No Compliantes (NC) y ello podría contribuir a minimizar el riesgo de neoaterosclerosis o reestenosis futuras. ⁴ El balón NSE Alpha empleado como pretratamiento de las lesiones en el caso expuesto ayudó de manera eficaz a alcanzar un resultado satisfactorio en la preparación de la lesión en el Tronco Coronario..

Para finalizar, el uso de Balón liberador de fármaco (DCB) ofrece una alternativa a la clásica angioplastia simple con balón o a los  stents farmacoactivos. ⁵ Aunque su indicación en reestenosis de stent está ampliamente aceptada y refrendada por las Guías Europeas de Cardiología como indicación tipo I, ⁶ su uso en otros escenarios está siendo cada vez más frecuente. ⁷

La tecnología del balón Sequent Please empleado en nuestro caso, permite que el fármaco liberado (paclitaxel) se realice de manera uniforme, favoreciendo la rápida curación de la pared vascular y reduciendo la proliferación de las células musculares lisas vasculares asociadas a la reestenosis.

Las recomendaciones en casos de lesiones complejas consisten en una predilatación previa con balón NC 0.8-1:1 o en casos de calcificación importante con balones de corte o Scoring. Se considera una buena preparación cuando se observa una correcta expansión del balón, menos del 30% de estenosis residual, flujo coronario TIMI III y  ausencia de disecciones con limitación del flujo coronario. En estas condiciones, el tratamiento con balón liberador de fármaco estaría recomendado, quedando el stent farmacoactivo (DES) para casos de rescate por mal resultado final. ⁸

El DCB ha mostrado una alta seguridad en numerosos estudios, así el 66% de las disecciones que se pueden observar tras el tratamiento, “sellan” durante el seguimiento en registros con OCT e incluso la FFR mejora tras DCB en seguimientos a 9 meses. ⁹ Se ha observado tras tratamiento con DCB un aumento del área luminal significativa en el 74% de los casos, acompañada de disminución del volumen de placa. ¹⁰

En cuanto a las angioplastias consideradas complejas, el DCB cada vez tiene un papel más protagonista. Así en vaso pequeño, el PICCOLETO TRIAL demostró que el DCB fue superior al DES en términos de pérdida luminal tardía angiográfica. ¹¹ El BELLO TRIAL encontró resultados similares entre DCB y DES en términos de reestenosis y necesidad de revascularización durante el seguimiento. ¹² Mientras que el BASKET SMALL 2 demostró no inferioridad del DCB frente al DES en seguimiento a 9 meses en la estenosis del segmento tratado ¹³, el PICCOLETO 2 encontró superior al DCB frente al DES en pérdida luminal tardía sin diferencias en eventos clínicos. ¹⁴

En el campo de las lesiones largas, el registro FALCON (757 pacientes) mostró un buen perfil de seguridad y eficacia  a los 12 meses de seguimiento. ¹⁵

El registro EASTBOURNE, en el ámbito de la enfermedad multivaso, ha mostrado que el uso de DCB es seguro en dicho contexto. También en el síndrome coronario agudo con elevación de ST, el REVELATION TRIAL, demostró que no existían diferencias en el estudio de la reserva fraccional de flujo coronario a los 9 meses de seguimiento entre DCB y DES¹⁶, así como tampoco hubo diferencias en eventos clínicos a 2 años. ¹⁷

En nuestro caso, se optó por un abordaje híbrido con implante de DES en los vasos principales (Tronco Coronario- Descendente Anterior y Circunfleja) y DCB en vaso secundario aunque de gran tamaño y desarrollo. En el BIOLUX-I Trial, se utilizó DES (everolimus) en la rama principal y DCB de paclitaxel en la rama lateral en lesiones bifurcadas, mostrándose como una estrategia eficaz y segura. ¹⁸ También en el estudio DEBSIDE se encontró una muy baja tasa de pérdida luminal tardía y reestenosis tras DCB en el ostium de las ramas laterales tratadas en bifurcación, ¹⁹ al igual que en el BEYOND con seguimiento angiográfico a 9 meses exitoso tras DCB en bifurcaciones. ²⁰

Como conclusión, queremos destacar la alta eficacia del balón NSE Alpha para preparar la lesión, la seguridad del balón Sequent Please al tratar la rama lateral en una bifurcación (o trifurcación en nuestro caso) así como la buena evolución en el seguimiento del stent Coroflex ISAR sin polímero en un caso de angioplastia compleja.

Referencias

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