El vaso pequeño tambien importa

AUTOR: Juan Rondán, José Miguel Vegas, Iñigo Lozano. Unidad de Cardiología Intervencionista, H. Universitario de Cabueñes, Gijón.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 76 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, dislipemia, prediabetes y obesidad. Insuficiencia renal crónica en estadio 3A. Como antecedente de interés destaca factor V de Leyden positivo con historia de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar en 2004, motivo por el cual está anticoagulado con acenocumarol.

El paciente ingresa en nuestro centro en septiembre de 2022 con el diagnóstico de angina inestable. El ECG, los marcadores de daño miocárdico y el ecocardiograma eran normales. Se realizó coronariografía que mostraba enfermedad de tres vasos. La DA presenta lesiones severas a nivel proximal, medio y distal. La CX, que es un vaso de escaso desarrollo, tiene una lesión severa en su origen. El ramo bisectriz presenta una lesión subtotal en su tercio medio (vídeos 1, 2 y 3). En la coronaria derecha encontramos una lesión severa en el origen de la DP (vídeo 4).

 

En sesión médico-quirúrgica se desestimó la cirugía por considerar los lechos distales de CX, bisectriz, DA distal y DP de escaso calibre. Se optó por revascularización percutánea de la DA y manejo conservador del resto de lesiones. Se implantaron dos stents liberadores de zotarolimus en DA proximal y media, con buen resultado y sin complicaciones (vídeo 5).

El paciente es dado de alta tras revascularizar la DA. La evolución clínica no fue buena, sin apenas mejoría de su angina. En la consulta de cardiopatía isquémica, un mes después, seguía refiriendo angor de pequeño esfuerzo, se encontraba en CF III a pesar de tratamiento antianginoso con nitratos, betabloqueantes y calcioantagonistas. Se propuso repetir el cateterismo con vistas a tratar otras lesiones.

En noviembre de 2022 se somete a nueva coronariografía por vía radial. Los stents en DA no presentaban reestenosis (vídeo 6). Se decidió realizar angioplastia sobre las lesiones de DA distal (imagen 1) y DP (imagen 2).

La DA distal se predilató con balón SC de 2 mm y a continuación se trató con balón liberador de paclitaxel SeQuent Please de 2×20 mm con buen resultado (vídeo 7). Igualmente, la DP se dilató con el balón SC de 2 mm y posteriormente con un balón liberador de paclitaxel SeQuent Please de 2.5×20 mm, también con buen resultado (vídeo 8).

Esta vez la mejoría clínica fue franca. En el seguimiento a los 3 meses presentaba angor de primoesfuerzo leve, haciendo vida activa en CF I. Un año después, tras haber suspendido la antiagregación y los nitratos, el paciente está prácticamente asintomático.

DISCUSIÓN

La enfermedad de arterias coronarias de pequeño calibre se observa con frecuencia en la angiografía coronaria, hasta en el 30% de los casos según la definición que usemos para vaso pequeño. A menudo se requiere revascularización en pacientes sintomáticos a pesar del grado limitado de isquemia. Es decir, aunque es frecuente que no tengan valor pronóstico, sí pueden tener implicaciones clínicas sobre la sintomatología y calidad de vida como ilustra este caso.

A pesar de los avances en cardiología intervencionista, el tratamiento de vasos de pequeño calibre se asocia con mayores dificultades técnicas y un mayor riesgo de eventos adversos clínicos y angiográficos, especialmente con tasas más altas de reestenosis y necesidad de nueva revascularización (1).

El tratamiento con balones recubiertos de fármaco (DCB) en pacientes con enfermedad de vaso pequeño ha demostrado beneficio debido a capacidad sostenida del fármaco para reducir la proliferación de la neoíntima. La ventaja que supone el uso de DCB frente al stent farmacoactivo (DES) es que no hay reducción adicional de la luz por el stent.

Distintos metaanálisis que comparan el uso de DCB frente a DES orientan a que una estrategia con DCB es equivalente a la terapia DES en criterios angiográficos y en necesidad de revascularización. El uso de DCB se asocia con una tendencia hacia tasas más bajas de infarto de miocardio y eventos cardiovasculares mayores adversos en comparación con DES (2-6) .

BIBLIOGRAFÍA

1. Silverio A, Buccheri S, Venetsanos D, Alfredsson J, Lagerqvist B, Persson J, et al. Percutaneous Treatment and Outcomes of Small Coronary Vessels: A SCAAR Report. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(7):793-804.
2. Felbel D, Bozic F, Mayer B, Krohn-Grimberghe M, Paukovitsch M, d’Almeida S, et al. Drug-coated balloon: an effective alternative to stent strategy in small-vessel coronary artery disease-a meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1213992.
3. Megaly M, Buda K, Saad M, Tawadros M, Elbadawi A, Basir M, et al. Outcomes With Drug-Coated Balloons vs. Drug-Eluting Stents in Small-Vessel Coronary Artery Disease. Cardiovasc Revasc Med. 2022;35:76-82.
4. Li M, Guo C, Lv YH, Zhang MB, Wang ZL. Drug-coated balloon versus drug-eluting stent in de novo small coronary vessel disease: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(21):e15622.
5. Wu X, Li L, He L. Drug-Coated Balloon versus Drug-Eluting Stent in Patients with Small-Vessel Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiol Res Pract. 2021;2021:1647635.
6. Song CX, Zhou C, Hou W, Yin Y, Lu S, Liu G, et al. Drug-eluting balloons versus drug-eluting stents for small vessel coronary artery disease: a meta-analysis. Coron Artery Dis. 2020;31(3):199-205.

Casos 2023

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