Estenosis ostial de la circunfleja enjaulada por un stent implantado de tronco común izquierdo a descedente anterior proximal.
AUTORES: José Miguel Vegas Valle, Juan José Rondan Murillo, Iñigo Lozano Martínez-Luengas. – Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón.
Caso clínico:
Paciente mujer de 51 años de edad, VIH positivo, ex-fumadora y dislipémica. Ingreso en 2019 por Síndrome Coronario Agudo (SCA) complicado con shock cardiogénico y edema agudo de pulmón que requiere ventilación mecánica.
En coronariografía emergente se evidencia enfermedad de Tronco Común Izquierdo (TCI). Se realiza intervencionismo coronario con implante de stent farmacoactivo sobre TCI- Descendente Anterior (DA) proximal. La evolución posterior es favorable siendo dada de alta con FEVI conservada.
Actualmente, un año después, acude a consulta externa de Cardiología con angina de esfuerzo progresiva y test de isquemia positivo de riesgo intermedio. Se remite para nueva angiografía.
En la coronariografía, existe (Video 1) ausencia de restenosis intrastent en TCI- DA proximal, junto con lesión severa en Circunfleja (Cx) ostial enjaulada por el stent implantado previamente en 2019.
Intervencionismo coronario y discusión:
Como estrategia de tratamiento intervencionista se elige realizar angioplastia con balón liberador de Paclitaxel sobre ostium de Cx.
Se inicia el procedimiento mediante predilatación del ostium de CX con balón de debulking NSE alpha de 2.5 por 13 mm y posterior implante de balón de Paclitaxel Sequent Please 2.5 por 15 mm a 10 atmosferas (Imagen 1).
Posteriormente se realiza kissing, con balones semicompliantes de 2 y 2,5 mm de diámetros para Cx y DA ostiales (Imagen 2). Se termina el procedimiento con optimización proximal mediante inflado de balón no compliante Sequent Neo NC 3,5 por 8 mm a 17 atmosferas en TCI. El resultado final de la intervención se muestra en los videos 2 y 3.
Este caso clínico tiene dos características especiales: se centra en el tratamiento de las bifurcaciones con clasificación de Medina 0,0,1 y especialmente cuando la rama lateral esta enjaulada por un stent previamente implantado.
La lesión en bifurcación Medina 0,0,1 es una lesión poco común que se supone menos del 5% de todas las lesiones bifurcadas. La principal preocupación cuando se realiza intervencionismo coronario en este tipo de lesiones es la posibilidad de comprometer o dañar el vaso principal, sobre todo si este es el TCI. Por tanto, hay varios factores importantes a tener en cuenta antes de realizar una intervención y asegurar que está clínicamente indicada.
Las lesiones Medina 001 tenderán a ser de menor importancia pronóstica que las existentes en la rama principal y abastecerán un territorio miocárdico menor (1).
Sin embargo, debemos señalar que en nuestro caso se trata de toda la arteria circunfleja, además con evidencia de isquemia en test no invasivos y angina refractaria/progresiva. Otro de los factores a considerar debe ser la anatomía de la lesión que puede ser estudiada por técnicas de imagen intracoronaria, no realizadas en nuestro caso.
Finalmente, la presencia isquemia asociada a este tipo de lesiones enjauladas también puede ser evaluada mediante guía de presión (2).
Las lesiones en bifurcación Medina 0,0,1 pueden tratarse con dos estrategias diferentes que según incluyan o no el implante de stent en la rama lateral. Debe tenerse en cuenta que cierto grado de protusión en la rama principal se produce con el implante de un segundo stent, salvo que la bifurcación tenga un ángulo de 90 grados (1). En nuestro caso la presencia de un stent implantado hace tiempo en la rama principal sin restenosis, una bifurcación con ángulo muy obtuso y la afectación casi exclusiva a nivel ostial de la CX hicieron decantarnos por no implantar stent en la rama lateral.
En cuanto al uso de un balón liberador de Paclitaxel la decisión parece estar apoyada por la evidencia científica. En un meta-análisis de tres estudios con un total de 230 pacientes Corballis et als compararon la perdida tardía de la luz vascular en pacientes tratados con angioplastia simple con balón o angioplastia con balón liberador de fármacos (3).
El uso de balón de Paclitaxel se asoció con una menor perdida tardía (figura1).
Figura 1: Perdida tardía luminal en anigoplastia simple (POBA) o balón liberador de fármacos (DCB) (3).
Además, el tratamiento con DEB, con o sin preparación de la lesión con balón de corte, parece tener algunas ventajas teóricas sobre la colocación de un stent en la ICP Medina 001 (4).
Sin embargo, en la actualidad se carece de datos de control aleatorio que lo respalden, por lo que se trata de un área de investigación futura. En este sentido, están en marcha ensayos como el Drug Coated Balloon for Side Branch Treatment vs. Conventional Approach in True Bifurcation Coronary Disease: PRO- DAVID (PRO-DAVID) (5).
Bibliografía:
1.- Suleiman, S., Coughlan, J. J., Touma, G., & Szirt, R. (2021). Contemporary Management of Isolated Ostial Side Branch Disease: An Evidence-based Approach to
Medina 001 Bifurcations. Interventional Cardiology Review, 16.
2.- Koo, B. K., Kang, H. J., Youn, T. J., Chae, I. H., Choi, D. J., Kim, H. S., … & Tahk, S. J. (2005). Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional flow reserve. Journal of the American College of Cardiology, 46(4), 633-637.
3.- Corballis, N. H., Paddock, S., Gunawardena, T., Merinopoulos, I., Vassiliou, V. S., & Eccleshall, S. C. (2021). Drug coated balloons for coronary artery bifurcation lesions: A systematic review and focused meta-analysis. Plos one, 16(7), e0251986.
4.- Liu, L., Liu, B., Ren, J., Hui, G., Qi, C., & Wang, J. (2018). Comparison of drug-eluting balloon versus drug-eluting stent for treatment of coronary artery disease: a BMC cardiovascular disorders, 18
5.- https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403048
