Infarto tortuoso

AUTOR: Dr. Piñon –  Unidad de Hemodinamica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña

Paciente de 77 años que presenta cuadro de dolor torácico de 3 horas y media de evolución. Avisa a Emergencias, se determina en ECG datos de SCACEST INFERIOR y se activa el código Infarto para Angioplastia Primaria emergente.

FRCV: HTA, DMNID, Ex fumador;
ECG: Ritmo sinusal 61lpm, Elevación ST II, III y aVF y descenso ST V2-V3.
ECOCARDIOGRAMA: VI tamaño y morfología normal. FEVI 77%. Acinesia septal inferior basal. Alteración de la relajación VI. VD de tamaño y morfología normal,
FS normal. IM trivial. IT trivial. Presión venosa central normal (0 -5 mmHg). No derrame pericárdico.
Se realiza cateterismo vía radial derecha que muestra: (Videos Basal 1-4)

Enfermedad coronaria aterosclerótica de dos vasos: Dominancia derecha.
– Estenosis del 75% de DA media. (bifurcada con D1 tipo 0-1-1). Estenosis del 50% de DAd. Estenosis del 60% de DAd.
– Oclusión CD media.
Se realiza intervencionismo sobre lesión de CD, que es una arteria con tortuosidad severa, empleando una guía Pilot 50 (ICP CD 1 y 2), predilatación con balón 2.0/20 mm (ICP CD 3-5), 2.5/20 mm (ICP CD 6-8) e implante de stent fármacoactivo Coroflex 2.5/38 mm (ICP 9-11) con buen resultado (ICP 12-19).

CUESTIONES

1.- ¿Se puede considerar una lesión en una arteria con tortuosidad severa?
La tortuosidad de los vasos se determina por el número de curvas que debe atravesar el balón o dispositivo para alcanzar la lesión objetivo antes del cruce de la guia1.

Una curva se definió como un segmento con angulación máxima en el frame telediastólico en el marco diastólico final en una proyección que no acorte el segmento. La tortuosidad nulosa o leve se definió como <2 curvas de <90º para alcanzar la lesión objetivo; la tortuosidad moderada se definió como 2 curvas >75º o 1 curva >90º para alcanzar la lesión diana; y la tortuosidad severa se definió como 2 curvas >90º o 3 curvas >75 para alcanzar la lesión objetivo. (Fig 1) En este caso antes de la lesión hay dos curvas de > 90º por lo que se puede considerar tortuosidad severa.

Fig 1. Clasificación de tortuosidad coronaria.

2.- ¿Son las lesiones en arterias coronarias con tortuosidad lesiones que incrementan los eventos clínicos adversos tras el tratamiento percutáneo?
Las lesiones obstructivas en arterias con tortuosidad se han asociado a un aumento de la complejidad del tratamiento y menor tasa de éxito del procedimiento por dificultad en la canalización con la guía y alcanzar la lesión con el sistema de dilatación, en los estudios con balón de angioplastia 2.

Pero en la era de los stents el impacto de la tortuosidad en los eventos adversos no ha sido convenientemente estudiado. Un estudio3 que incluyó datos individuales de 6951 pacientes incluidos en 6 ensayos clínicos demostró que a 30 dias el fracaso del vaso tratado (TVF) era significativamente superior en los 729 pacientes (10%) con intervencionismo en arterias con tortuosidad moderada o severa ((3.8% vs. 2.4%; hazard ratio [HR]: 1.64; 95% confidence interval [CI]: 1.09 to 2.46; p= 0.02), fundamentalmente a expensas de más infarto relacionado con el vaso tratado (TV-MI).

A 5 años se mantenía el riesgo de más TV-MI en las arterias con tortuosidad moderada-severa, así como más tasa de revascularización del vaso tratado guiada por isquemia (ID-TVR). (Fig 2 y 3). La tortuosidad moderada/severa se asoció de forma independiente con el riesgo de ID-TVR y de TV-MI tras el ajuste multivariante (p=0.04 para ambas asociaciones).

3.- ¿Hay alguna particularidad en el abordaje de las lesiones de arterias tortuosas?
La tortuosidad coronaria severa plantea una serie de potenciales dificultades como el cruce de la lesión con la guia o con los sistemas de liberación, lo cual en ocasiones obliga al empleo de materiales como las guias “stiff”, el empleo de doble guía, extensores de catéteres y técnicas para aumentar el soporte, como el “anchoring”. En este caso se empleó un catéter AL 0.75, para aumentar el apoyo, y una guia pilot 50 para cruzar la lesión; aunque se implantó un stent de 38 mm, debido a las propiedades de navegabilidad del stent coroflex Isar Neo y de su sistema de liberación, que es una de sus principales características, se consiguió implantar con facilidad sin precisar de maniobras ni materiales adicionales para su implante.

Referencias

1.- Popma J, Almonacid A, Burke D. Qualitative and quantitative angiography. In: Topol EJ, Teirstein PS, editors. Textbook of Interventional Cardiology. 6th edition. Philadelphia, PA: Saunders, 2011:757–75

2.- Saeed B, Banerjee S, Brilakis ES. et al. Percutaneous coronary intervention in tortuous coronary arteries: associated complications and strategies to improve success. J Interv Cardiol 2008;21:504–11.
3.- Maayan Konigstein, Ori Ben-Yehuda, Björn Redfors et al. J Am Coll Cardiol Intv 2021; 14:1009–18