Intervencionismo coronario en paciente con SCA con elevación de ST y enfermedad coronaria muy severa multivaso. Estrategia y complicaciones en una paciente de edad muy avanzada.

Autor:Enrique Novo, H. de Guadalajara.

CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años atendida en un centro de salud rural a 40 Km del hospital. Presentaba dolor torácico de 3 h de evolución y el ECG demuestra en ritmo sinusal elevación de ST en II,III, avF y V5-V6. No presentaba ningún antecedente médico de interés ni tomaba ningún fármaco.

La paciente había presentado clínica de dolor torácico intermitente desde hace 5-7 días previos. No ha presentado síncope y tras contactar con el servicio centralizado de Urgencias 112 y con el hemodinamista de guardia es traída al hospital en situación hemodinámica estable perfundida, buen nivel de conciencia y TA 123/76.

En monitor ritmo sinusal a 80 lpm con conducción AV normal y corriente de lesión manifiesta. Tras llegar al hospital se traslada directamente a la sala de hemodinámica. Antes de llegar al hospital es tratada con aspirina 300 mg y ticagrelor 180 mg vo.

ANGIOPLASTIA PRIMARIA A CORONARIA DERECHA

Mediante abordaje radial derecho se accede directamente a la coronaria derecha sospechosa de presentar oclusión coronaria. Se utiliza catéter guía CHAMP 1.0 6F.

En la primera inyección se objetiva flujo muy lento TIMI 1 con lesión subtotal en segmento medio de coronaria derecha (Imagen 1).

Se infunde heparina sódica iv 8500 ui y tirofiban en bolo iv 3 min para un peso inferior al de la paciente dada su avanzada edad con riesgo de sangrado alto y desconocer su función renal.

Tras pasar guía de angioplastia a CD distal se realiza tromboaspiración con mejoría del flujo TIMI 2-3 observando imagen residual de trombo en la placa responsable (Imagen 2).

Se implanta stent en la lesión responsable Coroflex Isar 3.5 x 19 mm con buen resultado angiográfico y flujo TIMI 3 (Imagen 3 y 4). Se observa en el vaso principal enfermedad tanto proximal como distal con lesiones que se deciden tratar antes de dar por finalizado el procedimiento al ser angiográficamente significativas.

A pesar que el primer stent pasó satisfactoriamente sin problemas, si encontramos dificultad para pasar otro stent por la lesión proximal que precisa predilatación con balón de 3.0 mm.

Incluso cuesta pasar el balón como lo demuestra la posición del catéter guía (Imagen 5) posiblemente porque el primer stent implantado este infraexpandido muy frecuente en angioplastias primarias en que se infraestima el tamaño del vaso tratado especialmente en pacientes de edad muy avanzada.

Finalmente se consigue, tras realinear varias veces el catéter guía, implantar un stent proximal solapado de 3.5 x 32 mm a alta presión con buen resultado angiográfico (Imagen 6) con buen flujo sin embolización distal. Para finalizar el procedimiento se implanta otro stent Coroflex Isar 3.5 x 19 mm que pasa sin dificultad por el segmento más proximal con buen resultado angiográfico final y flujo normal TIMI 3 (Imagen 7).

Se observa enfermedad del vaso distal difusa que no se considera relevante dando por finalizado el procedimiento de angioplastia primaria.

ANGIOGRAFÍA DE CORONARIA IZQUIERDA

Para completar el procedimiento se realiza angiografía de la coronaria izquierda con catéter JL3.5 5F encontrando enfermedad severa de 3 vasos principales (Imágenes 8 , 9 y 10). La arteria descendente anterior presenta lesiones muy severas del 90% proximales en primer ramo diagonal y en el vaso principal difusamente enfermo y de fino calibre.

En la descendente anterior la lesión implica la bifurcación del primer ramo diagonal antes indicado si bien el ostium de este ramo no parece comprometido al nacer en un segmento ectásico con enfermedad proximal y sobre todo distal.

Además la lesión de la descendente anterior presenta un trayecto muy oblicuado en cizalladura al salir de la zona pseudoaneurismática siendo la lesión posterior muy excéntrica y de bordes irregulares (Imagen 10).

Un último aspecto añadido que podría suponer un problema para la revascularización percutánea es la salida de 2 ramos septales en el segmento en Z que dificultaría el posible avance de la guía de angioplastia a dicho nivel.

Dado el buen resultado de la angioplastia primaria en la coronaria derecha se decide a pesar de la complejidad de las lesiones de la coronaria izquierda (sobre todo la de la descendente anterior) intentar su revascularización percutánea en segundo tiempo.

La buena situación clínica y biológica de la paciente y comprobar mediante ecocardiografía tras el procedimiento buena función ventricular sin complicaciones nos decidió a intentarlo si bien decidimos esperar la evolución al menos 48h.

EVOLUCIÓN TRAS ANGIOPLASTIA PRIMARIA

La paciente presenta tras el procedimiento deterioro de la función renal moderado y datos de fallo cardiaco que precisa ajuste de la medicación. Tras 4 días se realiza la angioplastia a la coronaria izquierda en situación clínica estabilizada.

La fracción de eyección ventricular izquierda se encontraba ligeramente disminuida (FEVI 45%) sin insuficiencia mitral. No se plantea soporte con balón de contrapulsación a pesar de que los 3 vasos principales de la coronaria izquierda presentan lesiones severas y complejas.

ANGIOPLASTIA CORONARIA A CORONARIA IZQUIERDA EN SEGUNDO TIEMPO

Al ser las tres lesiones a tratar igualmente muy severas (circunfleja proximal, diagonal primera y descendente anterior proximal con estenosis superiores al 90%) nos planteamos una estrategia de tratar las lesiones técnicamente más fáciles y previsiblemente rápidas de ejecución.

Tras infusión de heparina iv ajustada al peso se aborda la coronaria izquierda por arteria radial derecha utilizando catéter guía EBU 3.5 6F.

Se decide abordar primero la circunfleja que presenta probablemente el flujo más lento. Tras pasar guía de angioplastia y predilatar con balón 2.0 x 12 mm se implanta stent FA Coroflex Isar 2.5 x 24 mm ajustado a ostium de CX ( imágenes 11, 12 y 13 ) con resultado angiográfico final favorable con mínimo uso de contraste.

Posteriormente se pasa guía a ramo diagonal 1º para no comprometer el flujo de la descendente anterior que presenta la lesión más crítica distal al origen del ramo diagonal 1º. Como la lesión del ramo diagonal 1º no implica su origen en descendente anterior no consideramos existiera un riesgo de compromiso ni para pasar la guía de angioplastia ni para realizar su revascularización (imagen 14).

Se predilata con balón 2.5 x 12 mm y posteriormente se implanta stent farmacoactivo 2.5 x 15 mm ajustando cerca del ostium con buen resultado angiográfico (imágenes 15 y 16).

Posteriormente se pasa nueva guía preformada a descendente anterior distal consiguiendo finalmente pasar lesión compleja y ulcerada con salida excéntrica en segmento ectásico previo a estenosis crítica. Seguidamente se predilata con balón de 2.5 x 12 mm todo el segmento enfermo desde la estenosis más crítica tras la salida de la rama diagonal 1º como el segmento enfermo proximal a salida de diagonal incluyendo la bifurcación.

Se comprueba posteriormente tras control angiográfico la presencia de disección oclusiva larga y de especto espiroidea que se prolongada distalmente hasta segmentos medio-distales (imagen 15). La paciente presenta situación estable clínica sin cambios electrocardiográficos inicialmente.

Nos vemos lógicamente obligados a implantar stent para tratar la oclusión provocada por la disección que no afecta al origen del ramo diagonal 1º que presenta buen flujo siendo distal a su origen (imagen 16).

Nos interesa seleccionar stents largos que naveguen bien para asegurar que pasamos y tratamos los segmentos disecados oclusivos. Elegimos stents farmacoactivos Coroflex implantando un primer stent 3 x 28 mm proximal englobando posible punto de origen de disección para sellarla y evitar su progresión distal y bifurcación del ramo diagonal.

En el control angiográfico (imagen 17) vemos que persiste oclusión sin flujo desde el stent implantado. Sospechando que persiste disección oclusiva distal al stent implantado se implanta un segundo stent solapado de 2.75 x 24 mm sin conseguir mejoría del flujo (imagen 18) incluso sin flujo dentro del nuevo stent implantado.

La situación clínica de la paciente es estable si bien presenta ya cambios significativos electrocardiográficos. Para asegurarnos que estamos en luz verdadera y conocer hasta donde podía llegar la luz falsa oclusiva que sospechábamos había progresado al implantar los stents más proximales nos planteamos la realización de IVUS ó como alternativa pasar un microcatéter hasta el vaso distal y hacer una inyección de contraste para comprobar la luz distal.

Sospechábamos la guía estaba en luz verdadera por su comportamiento al pasar sin problemas a varios ramos septales y diagonales distales. En la inyección con microcatéter comprobamos un claro afilamiento de la luz del vaso distal a los stents implantados hasta el ápex e incluso el paso retrogrado de flujo intrastents lo que indicaba la oclusión comprometía más el flujo anterógrado que retrogrado (mecanismo de válvula) (imagen 19).

Decidimos implantar un último stent solapado hasta el punto donde se inyectó con el microcatéter donde la luz verdadera parecía más preservada. Tras implantar este último stent sí se consiguío un flujo muy lento aunque con permeabilidad hasta el vaso distal por lo que decidimos dar por finalizada la angioplastia (imagen 20).

La paciente mejora el malestar y dolor torácico que finalmente venía presentando y el ECG los cambios isquémicos. Se realizan tras 10 minutos de observación clínica controles finales que confirman la permeabilidad y el flujo muy lento aunque creciente en la descendente anterior.

Durante angioplastia se infunde noradrenalina iv para mantener cifras elevadas de presión arterial media para apoyar la mejoría del flujo en vasos tratados con éxito y en descendente anterior durante su complicación y tras ella. Igualmente se infundió más heparina iv para obtener tiempos de TTPA > 300s pues priorizamos evitar las complicaciones trombóticas sobre las hemorrágicas (a pesar de su edad avanzada) al realizar la angioplastia con abordaje radial.

EVOLUCIÓN TRAS ANGIOPLASTIA COMPLICADA A DESCENDENTE ANTERIOR

A pesar de utilizar finalmente 300 cc de contraste en este procedimiento la paciente no presenta deterioro de la función renal.

La situación de la paciente es clínicamente estable sin presentar fallo cardiaco con ecocardiograma que demuestra disfunción ventricular ligera sin claras asinergias segmentarias y un derrame pericárdico máximo de 10 mm sin repercusión.

La paciente es dada de alta a los 4 días del segundo procedimiento sin nuevos hallazgos relevantes con el tratamiento habitual que incluía aspirina y ticagrelor como antiagregantes.

CONCLUSIONES.

1. En pacientes de edad muy avanzada se puede conseguir la revascularización completa en contexto de enfermedad multivaso severa y compleja asociada a síndromes coronarios agudos con elevación de ST.
2. Una buena estrategia es fundamental para minimizar las complicaciones
3. Tras la angioplastia primaria del vaso responsable es importante seleccionar el orden de realización de las angioplastias al resto de vasos. Priorizamos los vasos más severos con peor flujo y técnicamente más factibles.
4. Ante una angioplastia complicada con disección oclusiva hay que considerar la posibilidad de una falsa luz muy amplia y rápida progresión distal tras dilatación con balón.
5. En estos casos puede ser más interesante sellar la luz oclusiva desde su borde distal hasta la entrada proximal para evitar que esta progrese al implantar los stents de proximal a distal (“estrujamos la luz falsa y la hacemos progresar”).
6. Esto último puede ser complejo sobre todo si como en nuestro caso la oclusión es completa y desde el principio debuta con una rápida progresión y no se conoce su extensión distal. Se puede utilizar el IVUS como principal técnica para valorar la falsa luz y en su defecto la inyección distal con microcatéter.

Casos 2023

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