Intervencionismo coronario percutáneo primario (ICPP) con utilización de balón farmacoactivo sequent please.

Autor: Dr José Ramón López-Mínguez Hemodinámica. Hospital Universitario de Badajoz.

Presentación clínica

Paciente de 55 años fumadora, dislipemia y con antecedentes familiares como factor de riesgo coronoario. Trasladada urgente por el 112 en el programa de Código Infarto por dolor opresivo precordial de 2 horas de duración. En el ECG se aprecia RS con elevación del segmento ST en cara lateral (D1, aVL, V5-6).

Se procede a coronariografía que muestra CD sin lesiones significativas (fig 1 A) y oclusión del nacimiento de la primera rama diagonal (D1) con salida muy alta (1B y 1C en OAD y OAI)respectivamente), inicialmente difícil de localizar por ausencia total de muñón paro que deja tintado leve en la escopia prolongada. Presenta además placas intermedias en la descendente anterior (DA) y en la arteria circunfleja (CX)
(figuras 1B y 1C).

Se procede a ICP sobre la Diagonal 1.

Se selecciona una guía de ACTP, BMW Universal con la que se consigue atravesar la lesión, y se pasa otra guía a la DA (fig 1D).

Al pasar la guía se empieza a adivinar una diagonal muy larga, enferma. Se procede a aspirar trombo y se dilata con balón convencional de 2,5-20 mm la lesión desde el ostium de la diagonal, que sale de una DA también enferma en ese territorio, aunque sin estenosis significativa (fig 1E). Por ello, se decide no poner stent, por el riesgo de meternos con struts del stent de D1 en la DA, vaso que como hemos comentado no está sano. Tras obtener flujo TIMI III, se procede a aplicar la droga antirrestenótica paclitaxel con un balón Sequent Please de 2,5-25 inflado durante 60 segundos.

Posteriormente se decide tomar como bueno un resultado aceptable e instaurar bloqueadores de los receptores plaquetarios IIB/IIIA (fig 1F Y fig 1G). Se deja además con aspirina y ticagrelor tratamiento que venía ya instaurado por el 112.

Evolución

Un día antes del alta, se procede a realizar guía de presión sobre la lesión de CX, que no se toca al salir negativos los índices de FFR e iFR. Persiste buen resultado de la intervención días antes sobre la D1. Pasados 6 meses la paciente sigue asintomática.

Discusión

La utilización del balón liberador de fármaco (BLF) en el seno del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) es una opción razonable a tener en cuenta, que además en ciertas situaciones puede plantearse como la mejor opción.

Aunque no hay muchos estudios en este contexto si hay ya algunas series que comparan el uso de BLF con el de los stents liberadores de fármaco (SLF) y aunque no son grandes, lanzan mensajes similares y coherentes en todas ellas.

En un metánalisis de los estudios randomizados en estos pacientes, Li QY y cols (1) con seguimientos entre 6 y 12 meses se demuestra que no hay diferencias entre los MACE, IAM, oclusión del stent o necesidad de nueva revascularización entre ambas estrategias (Figura 2). No sólo eso, sino que, en los seguimientos angiográficos a largo plazo se evidencia un remodelado positivo en el grupo del balón con menor PLT (pérdida luminal tardía) como se aprecia en la figura 5.

En nuestro caso la lesión ostial de la diagonal 1 con un ángulo que implicaba dejar struts del stent en la DA que además era un vaso enfermo y con posibilidad de tener que ser tratado en un futuro en una paciente joven nos indujo a elegir la estrategia del balón farmacoactivo. La opción de técnicas complejas para trata la bifurcación con dos stents en el seno de un estado protrrombótico como es el SCACEST, tampoco parecía la mejor opción.

CONCLUSIÓN

La opción del BLF en el contexto de un SCACEST puede ser razonable en ciertos escenarios, con datos en la literatura que, aunque escasos apuntan a esta estrategia al menos como equivalente al SLF stent liberador de fármaco.

Leyenda de Figura 1.
1 A. Proyección OAI de CD
1 B. Proyección OAD craneal de la coronaria izquierda (CI), donde no se aprecia ningún indicio de la D1
1 C. Proyección en OAI craneal donde, aunque no se aprecia ningún indicio de la D1, se vislumbra un tinte tardío sugestivo de trombo en territorio de la D1
1 D. Paso de las dos guías a D1 y a D en proyección OAI
1 E. Dilatación con balón convencional en D1 tras aspiración de trombo y posteriormente con BLF Sequent Please 2,5-25
1 F y G. Resultado final en OAI y OAD respectivamente

Leyenda de Figura 2.
Resultados del metanálisis de Li QY y cols. de los principales estudios donde se muestra que no hay diferencia significativa en los MACE, Muerte cardíaca, Infarto de miocardio o Revascularización de la lesión diana entre los grupos asignados al BLF o al SLF

Leyenda de Figura 3.
Mismo estudio que en la figura 2. Resultados en los estudios con seguimiento angiográfico donde se aprecia una PLT menor en el grupo del BLF que en el grupo de SLF

Referencias

Li QY, Chang MY, Wang XY, Wang AL, Liu QY, Wang T, Xu H, Chen KJ. Efficacy and safety of drug-coated balloon in the treatment of acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2022 Apr 21;12(1):6552. doi: 10.1038/s41598-022-10124-z. PMID: 35449366; PMCID: PMC9023471.