Lesión bifurcada de tronco común ¿DKCRUSH V O EBC MAIN?

Autor: Pablo Piñon Esteban – Unidad De Hemodinámica Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

Paciente de 62 años, DMNID, Dislipémico, que ingresa por SCASEST tipo IAM sin onda Q

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS:

MDM: Troponina I pico 54106.0
NT-proBNP: 12400.0 pg/mL
E.C.G. AL INGRESO: RS. Descenso de ST en V5-V6-I-avL.
E.C.G. AL ALTA: ritmo sinusal a 70 lpm. T negativa V4-6 y cara inferior sin cambios en el segmento PR. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO: Ventrículo izquierdo de tamaño ligeramente dilatado. Función sistólica de VI severamente reducida (FEVI Simpson BP 26%). Acinesia apical y segmento medio de cara anterior, e hipoquinesia del resto de segmentos, con contractilidad mejor conservada en cara inferior. AI de tamaño severamente dilatado. Válvula mitral degenerativa (no mixoide). Insuficiencia valvular mitral de grado 2/4. Insuficiencia valvular tricuspídea de grado 2/4. Esclerosis valvular aórtica. Insuficiencia valvular aórtica trivial. VCI de tamaño normal (<=21 mm). Colapso inspiratorio >50%. Presión venosa central normal (0-5 mmHg).

CORONARIOGRAFÍA (29/06/2022): Via radial derecha (Videos diagnostico 1-10)
1.- Enfermedad coronaria aterosclerótica de TCI y 3 vasos: Dominancia derecha. – Estenosis del 95% de TCI afectando a bifurcación con DA y CX. (1-1-1 de Medina). – Estenosis del 95% de DAp. Estenosis del 95% DA media larga. Estenosis del 70% de DAd. – Estenosis del 75% de CXm. Estenosis del 90% de OM2. Estenosis del 75% de OM3. – Estenosis del 75% de CDd bifurcada con origen de DP y SPL tipo 1-1-0 de Medina.

INTERVENCIONISMO

Se realiza intervencionismo sobre TCI, predilatación con balón semicompliante 2.5/30 mm hacia DA y CX; posteriormente dilatacion con balon 3.0/20 mm, e implante de Stent de strut ultrafino Coroflex ISAR-NEO 3.0/24 mm en TCI-CX, con inflado en TCI-DA realizando el mini Crush con balón 3.0/20 mm (Videos 11-13); posteriormente se abren las celdas con balón 3.0/20 mm hacia CX (Video 14), posteriormente 1o Kissing TCI-CX (balon 3.0/20 mm) y TCI-DA (balón 3.0/30 mm) (video 15). Posteriormente se realizan inflados TCI-CX (3.0/20 mm y 3.0/30mm) y se tratan lesiones de CXd- OM3, CXm y CXp con ayuda de extensor de Guia (videos 16-23).

Posteriormente se trata la enfermedad de DAd, DAm y Dap con implante de Stents farmacoactivos, también con ayuda del extensor de guia (videos 24/30). A continuacion se implanta stent COROFLEX ISAR-NEO 3.5/19 mm TCI-DA, se postdilata con balón NC 4.0/8 mm, (videos 31-33) y se realiza el 2o Kissing TCI-DA (4/8 mm) y TCI-CX (3.0/20 mm), finalizando con inflado en TCI-DA con NC 4.0/8 mm. (Videos 34-35). El resultado angiográfico final fue satisfactorio y se muestra en los videos 36-38.

Se comprueba con IVUS la correcta aposición y expansión de los stents implantados, con área en polígono de convergencia de más de 10 mm2. (IVUS).

En un segundo tiempo se revasculariza también la coronaria derecha.

CUESTIONES

¿Cual es la técnica de tratamiento de la bifurcación más apropiada para este caso?
En este caso se trata de una lesión bifurcada de tronco común con afectación de la rama con lesión larga, ángulo >70o, calcificación > ligera, por lo que cumpliría criterios para ser considerada bifurcación compleja según el estudio DEFINITION II1. En este estudio, que incluyó a 660 pacientes, se demostró beneficio clínico de una estrategia de dos stents frente a una estrategia de “provisional stenting” (ver figuras 1 y 2).

Dentro de las estrategias de dos stents, la que mayor evidencia acumula es el “DK CRUSH”.

Figura 1. Diagrama de flujo de estudio DEFINITION II

Figura 2.- Representación grafica de resultados de estudio DEFINITION II

El estudio DKCRUSH V2 aleatorizó a 482 pacientes con enfermedad de tronco distal en bifurcación (Medina 1,1,1 o 0,1,1) a Provisional stenting o a DK Crush. La estrategia de DK-crush redujo los eventos adversos cardiovasculares mayores, en relación al fallo de la lesión diana (10,7 frente a 5%) (hazard ratio = 0,42; intervalo de confianza del 95%, 0,21-0,85; p = 0,02), infarto agudo de miocardio

(2,9 frente a 0,4%; p = 0,03) y trombosis del stent (3,3 frente a 0,4%; p = 0,02) a un año. Estos resultados fueron más manifiestos en las lesiones de bifurcación más complejas, definidas sobre todo como aquellas que presentaban mayor afectación de la rama lateral (> 70% de estenosis y > 10 mm de longitud de la lesión), calcificación grave o ángulos muy marcados (> 70° o < 45°). La superioridad de esta técnica en este escenario clínico se confirma en dos metaanálisis; en el metaanálisis de Di Giogia et al3, que incluyó 5711 pacientes de 21 ensayos clínicos randomizados, el DKCrush se mostró como la técnica con menos eventos en el seguimiento en comparación con el provisional stent y con otras técnicas de bifurcación. EL metaanálisis recientemente publicado por Park et al4, tras la publicación de los resultados del EBC MAIN5, con un total de 8.318 pacientes, llega a las mismas conclusiones. En el metanálisis convencional, el DK-crush es superior a la técnica de stent provisional en aquellos casos que presentan enfermedad de la rama lateral con longitud > 10 mm. En el análisis de comparación múltiple el DK-crush presentó una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores, con reducción de la mortalidad cardiaca, infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización del vaso diana (TVR) y trombosis de stent, comparándolo con la técnica de stent provisional y con otras técnicas de 2 stents, incluyendo T-stent, TAP, stents dedicados de bifurcación, crush y cullote. Con toda esta evidencia se optó en el caso presentado por una estrategia inicial de dos stents cecnica DK CRUSH;

¿ES OBLIGADO EL USO DE TÉCNICA DE IMAGEN INTRAVASCULAR EN EL TRATAMIENTO PERCUTANEO DEL TCI?
Existe la convicción, y así se recoge en las recomendaciones de expertos recogidas en las guias de practica clínica6 (IIa nivel de evidencia B), con datos derivados de estudios observacionales, de la obligatoriedad del uso de imagen intravascular en este contexto clínico, con ventajas tanto en la planificación del procedimiento y selección del dispositivo apropiado en cuanto a tamaño, asi como de evaluación del resultado obtenido y optimización del mismo.

No obstante, se carece de evidencia solida que refrende esta convicción y convierta el empleo de la imagen intravascular en obligatorio en la revascularización percutánea del TCI para ofrecer los mejores resultados.
En un metaanalisis de Ye et al7, que incluyó 10 estudios (uno randomizado, el resto observacionales) se observó una reducción del riesgo de mortalidad global en un 40% y de la mortalidad cardiaca en un 53% con el empleo del IVUS, asi como una reducción del 57% del TLR y del 72% de la trombosis definitiva y/o probable. No redujo el riesgo de IAM ni de TVR. No obstante, estos estudios presentan importantes limitaciones, como la heterogeneidad de los mismos, la presencia de factores de confusión residuales, y la ausencia de criterios de optimización del intervencionismo.

A este respecto se debe resaltar que no hay uniformidad en cuanto a los criterios de objetivos para la optimización del intervencionismo. Las áreas mínimas (MSA) para prevenir reestenosis han sido descritas, en un analisis retrospectivo de 403 pacientes, estableciendo como valores de referencia 5.0 mm2 para el origen de CX, 6,3 mm2 para origen de DA, 7,2 mm2 para TCI distal y 8,2 mm2 para el TCI proximal (Figura 3).

No obstante, estos valores absolutos son obtenidos de una población asiática, con sus condicionantes antropométricos y étnicos.

Figura 3. Valores de referencia de Área mínima intrastent en el tratamiento del TCI Ye et al .
De la Torre et al8 proponen un punto de corte para la expansión de los stents en el TCI del 90%, modificándose al 80% en base a la particular anatomía del TCI en cada paciente. (ver figura 4).

Figura 4: Valores de referencia para expansión del stent propuestos por De la Torre et al.

El estudio OPTIMAL intentará responder al beneficion del IVUS en estos pacientes. Su objetivo es EVALUAR LA SUPERIORIDAD DE INTERVENCIONISMO GUIADO POR IVUS FRENTE A INTERVENCIONISMO GUIADO POR ANGIOGRAFIA EN EL TRONCO COMUN IZQUIERDO. Para ello incluirá a 800 pacientes aleatorizandose a ambos brazos de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zhang JJ, Ye F, Xu K, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J. 2020;41:2523-2536.
2. Chen SL, Zhang JJ, Han Y, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2605-2617
3.Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M. Clinical Outcomes Following Coronary Bifurcation PCI Techniques: A Systematic Review and Network Meta-Analysis Comprising 5,711 Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1432-1444.
4. Park DY, An S, Jolly N, et al. Systematic Review and Network Meta-Analysis Comparing Bifurcation Techniques for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2022;11:e025394.
5. Hildick-Smith D, Egred M, Banning A, et al. The European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021;42:3829-3839.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.
7.Ye et al. PLoS ONE 12(6): e0179756. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0179756 8.De la Torre, J. M. et al; Eurointerention 2020; 16:210-17