Lesión con calcio excentrico ¿Cómo abordarla?

AUTORES: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas Hospital de Cabueñes

Varón de 79 años fumador con HTA y DMNID, con infección activa con COVID por la que ingresó horas antes en el Servicio de Medicina Interna de nuestro centro. Se activa Código Infarto por dolor torácico con leve elevación del segmento ST en cara inferior con sospecha de SCACEST de 30 minutos de duración. Se administran 250 mg de ácido acetilsalicílico y 600 mg de Clopidogrel y se lleva a la sala de cateterismo hemodinámicamente estable. En la coronariografía realizada de urgencia se objetiva enfermedad difusa calcificada de tres vasos con estenosis significativa de DA media, OM1 y descendente posterior, y estenosis subtotal de CX ostial. Esta lesión tiene tortuosidad y está muy calcificada con placa excéntrica (Figuras 1 y 2).

Por las características del cuadro se interpreta como lesión culpable la CX ostial.


Figuras 1 y 2. Lesión en origen de CX.

Se cruza la lesión con guía Sion (Asahi), se deja guía de protección Runthrough Floppy (Terumo) en la DA y se administra bolo de Tirofiban con 6000 UI de heparina iv. Se procede a tratar la lesión de la CX ostial con balón Euphora NC 3 x 12 mm a 20 atmósferas con mínima expansión de la lesión (Figura 3) y posteriormente dilatación con scoring balón NSE Alpha 3.5 x 13 mm a 16 atmósferas, también con escasa mejoría (Figura 4).


Figuras 3 y 4. Resultado tras utilización de balón Euphora NC 3 x 12 mm a 20 atmósferas y balón NSE Alpha 3.5 x 13 mm a 16 atmósferas.

Posteriormente se realiza ACTP con balón de litotricia 3.5 x 12 mm con 8 pulsos, con resultado también subóptimo (Figura 5). A continuación, se realiza inflado con balón Euphora NC 3.5 x 12 mm a 22 atmósferas, con persistencia de lesión residual (Figura 6), sobre la que se implanta stent Synergy 3.5 x 12 a 22 atmósferas con resultado otra vez subóptimo por persistencia de lesión residual del 50 % (Figura 7).


Figuras 5 y 6. Resultado tras utilización de balón Euphora NC 3 x 12 mm a 20 atmósferas y balón NSE Alpha 3.5 x 13 mm a 16 atmósferas.

En los controles de marcadores postICP no se registró elevación de biomarcadores y los cambios en ECG permanecieron constantes, por lo que se desestimó el diagnóstico inicial de SCACEST. El paciente fue dado de alta 12 días después, una vez resuelto el cuadro infeccioso por el que acudió al centro, sin incidencias.

Comentario:

La calcificación coronaria es uno de los factores más importantes que limitan el éxito clínico y angiográfico del intervencionismo coronario (1). Se han desarrollado diferentes técnicas como la aterectomía rotacional, los balones de modificación de placa, los de muy alta presión, el láser intracoronario y recientemente la litotricia. La imagen intracoronaria con ultrasonidos y especialmente con tomografía de coherencia óptica ayuda en gran medida a mejorar los resultados.

Sin embargo, pese al desarrollo de estas técnicas existen casos en los que todavía el resultado no es satisfactorio, como el que presentamos. Independientemente del enfoque inicial erróneo como síndrome coronario agudo con elevación del ST que posteriormente no se confirmó, la lesión presentaba una calcificación severa y excéntrica que se mostró muy resistente a la expansión.

En este caso se desestimó el uso de la aterectomía de rotación por ser un caso inicialmente considerado de síndrome coronario agudo con elevación del ST y con ello probable componente trombótico asociado a la lesión. Por otra parte, al haberse iniciado por acceso radial y dado el diámetro del vaso, la estrategia habitual de diámetros de aterectomía capaces de pasar por un catéter de hasta 7 F no hubiese sido de gran ayuda para expandir el calcio de este vaso. Finalmente, la necesidad de uso de un mínimo de unidades por año en términos de viabilidad para poder disponer del láser hace que solamente esté disponible en algunos centros.

La excentricidad del calcio añade todavía más dificultad para conseguir el resultado deseado. Existen datos en la literatura que avalan que una estrategia de litotricia guiada con imagen intravascular es de gran utilidad en estos casos. En un estudio de 31 lesiones con calcificación severa en las que se recurrió al uso de litotricia con ayuda de imagen intravascular, se consiguió una expansión muy satisfactoria y una estenosis residual < 20 % en el 93 % de los casos.

La excentricidad del calcio no supuso obstáculo alguno pues cuando se compararon los casos según si el arco de calcio era superior a 180o o no, el resultado entre ambos grupos fue similar(2). Sin embargo, en el caso actual esta estrategia tampoco resultó ser satisfactoria. Una opción es que el resultado subóptimo en nuestro caso puedise ser atribuible a la falta de imagen intravascular por lo que podría haberse infraestimado el diámetro de la arteria y con ello el balón de litotricia podría haber sido insuficiente. Por otra parte, no se puede descartar que, aunque se agotaron los 8 pulsos del balón, quizás con más insistencia se podría haber conseguido mejor resultado.

Con todo ello, creemos conveniente realizar más estudios sobre el comportamiento de la litotricia en presencia de calcificación severa excéntrica.

Finalmente, otra opción valorable para estos casos sería la aterectomía de rotación con olivas de diámetro grande con catéter guía de mayor luz que 7 F, aunque para ellos es necesario el acceso por vía femoral. Sin embargo, dichos dispositivos ya no están habitualmente en los centros y por ello serían casos para realizar en segundo tiempo.

En el caso actual, por la urgencia de la indicación y el acceso radial, no sería el caso óptimo para esta estrategia.

REFERENCIAS

1. De Maria GL, Scarsini R, Banning AP. Management of Calcific Coronary Artery Lesions: Is it Time to Change Our Interventional Therapeutic Approach? JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 12;12(15):1465-1478.
2. Mattesini A, Nardi G, Martellini A, Sorini Dini C, Hamiti B, Stolcova M, Meucci F, Di Mario C. Intravascular Imaging to Guide Lithotripsy in Concentric and Eccentric Calcific Coronary Lesions. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Sep;21(9):1099-1105.

Casos 2021

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