Lesiones calcificadas: aplicando tecnicas de modificacion de placa.

Autor: Pablo Piñón Esteban, Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC).

Paciente de 85 años, con estenosis aortica severa sintomatica por angina II de la CCS, y disnea NYHA III; En la coronariografía presenta enfermedad coronaria aterosclerótica de dos vasos. Se decide tratamiento percutaneo de su enfermedad coronaria, por angina de esfuerzo II de la CCS. Como otros antecedentes presenta FA paroxistica anticoagulada con antivitamina K.

Tratamientos habituales: SEBRANE 0,4MG – FAMOTIDINA 40MG – SINTROM 4MG – FUROSEMIDA 40 MG – EZETROL 10MG – LORMETAZEPAM 2MG

ECOCARDIOGRAMA:

Ventrículo izquierdo de tamaño normal. HVI concéntrico de grado severa (20 mm); con patrón moteado sugestivo de infiltrativa. Función sistólica de VI límite bajo de la normalidad (50%). Dilatación biauricular severa. VD de tamaño normal con FSVD preservada (TAPSE 21 mm). Válvula aórtica severamente esclerocalcificada. Estenosis aórtica severa (Vmax 5 cm/s; Gmax 90 mmHg; Gmed 50 mmHg). IT 2-3, que permite estimar PSAP (45+PVC). HTAP moderada. VCI dilatada (22 mm) con colapso inspiratorio >50%. Derrame pericárdico ligero en relación con surco AD-VD. Se aprecian líneas B (>3) en ambos hemitórax.

CORONARIOGRAFÍA

Enfermedad coronaria aterosclerótica significativa de 2 vasos. Dominancia derecha. (Video diagnostico 1)
– Estenosis del 70% en DAp. Estenosis del 75% de DA media.
– Estenosis del 70% en CX media.

INTERVENCIONISMO:

Se realiza via arteria radial derecha.
Se realiza IVUS que muestra calcificación severa de lesión de DA media, con calcio superficial que comprende más de 270º de la luz del vaso (IVUS RUN 1, IVUS basal), por lo que se realiza inicialmente aterectomia rotacional con oliva de 1.5 mm (Video aterectomia rotacional, IVUS RUN 2, IVUS post ROTA ); posteriormente y tras la evaluación con IVUS se decide emplear balón SCORING NSE Alpha 2.5/13 mm, (Video NSE Alpha, IVUS RUN 3, IVUS Post Scoring), apreciándose en la imagen intravascular los puntos de fractura del calcio producidos por este dispositivo. Posteriormente se realiza optimización de la preparación de la lesión con balón de alta presión OPN 2.5 /20 mm (Videos OPN 1-3 ); posteriormente se procede a implante de stent Coroflex 3.0/32mm en DA media (Video Stent DAm) , y se postdilata con balón no compliante 3.0/15 mm (Videos Postdilatacion Stent DA media 1 y 2). Se implanta stents solapados distal (Coroflex 2.75/16 mm, video Stent DAd) y proximal (Coroflex 3.5/28 mm, video Stent DAp) y se comprueba buen resultado angiográfico y en la imagen intravascular (Videos Resultado final 1 y 2, IVUS RUN 4) con adecuada expansión y aposicion de los stents implantados.

1.- ¿Aporta información válida el empleo de tecnica de imagen intravascular?

El empleo de imagen intravascular puede ser de gran utilidad en la evaluacion de estas lesiones, para estimar la extension y disposicion del calcio, orientar a la tecnica más apropiada para la modificacion de placa, y para evaluar y optimizar el resultado, de vital importancia para la evolucion posterior del paciente. En este caso se ha utilizado IVUS; se proponen escalas de puntuacion en base a parametros obtenidos con la imagen intravascular1,2 (Fig 1) que se han relacionado con infraexpansion de los stents. Una puntuacion ≥ 2 indica la necesidad de realizar una técnica de modificación de la placa previa a la implantación del stent. En este caso se aprecia calcificacion que se extiende >270º >5 mm de longitud, en un vaso inferior a 3.5 mm por lo que se optó por una estrategia de modificación de placa.

Fig 1. Escalas según los hallazgos de la imagen intravascular con IVUS y OCT

2.- ¿Que dispositivos son más apropiados para este caso?

Aplicando el algoritmo que se propone en el artículo de posicionamiento de la ACISEC3, (Fig 2) con calcio superficial >270º se inicia aterectomia rotacional con oliva de 1.5 mm; posteriormente se optó por una estrategia hibrida, con empleo del balon de corte NSE ALFA, BS con 3 elementos de scoring de nailon y una sección triangular de corte unidos solo en ambos extremos del balón y dispuestos en 120°. Se aprecia en el video como consigue, tras el empleo de estos dispositivos, la expansión completa del stent y la correcta aposición. En los diferentes “pullback” se pueden observar los efectos de los dispositivos en la placa, observándose en la imagen intravascular los puntos de fractura intimal, facilitando el adecuado implante del stent

Fig 2. Algoritmo propuesto en documento de posicionamiento de la ACISEC en lesiones calcificadas.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Fujino A, et al. A new optical coherence tomography-based calcium scoring system to predict stent underexpansion. EuroIntervention. 2018;13:e2182-e2189.
2.- Zhang M, et al. Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions. Circ Cardiovasc Interv. 2021; e010296.
3.- Jurado-Roman A, et al. Documento de posicionamiento de la ACI-SEC sobre la modificacion de la placa en el tratamiento de las lesiones calcificadas. REC Interv Cardiol. 2022. https://doi.org/10.24875/RECIC.M22000342