Lesiones en circunfleja ostial: El balon farmacoactivo es un buen aliado.

Autor: Rut Álvarez Velasco. Unidad de Cardiología Intervencionista, HUCA.

Caso clínico:

Mujer de 78 años como factores de riesgo cardiovascular es hipertensa y dislipémica. Sin historia cardiológica previa.
Es remitida a consulta de cardiología por clínica de angina de esfuerzo, se inicia tratamiento médico y dado persistencia de la clínica se solicita coronariografía.

En la coronariografía se observa un árbol coronario moderadamente calcificado, con una descendente anterior (DA) de buen calibre y desarrollo con placa moderada ostial y una circunfleja (Cx) con placa severa en el ostium, que es un vaso de buen calibre y desarrollo. La coronaria derecha sin lesiones. Se decide estudiar por imagen intracoronaria ambas placas, realizándose IVUS que objetiva un área luminal mínima (ALM) de 7.6 mm2 en la DA ostial, y se confirma la severidad de la estenosis en la Cx ostial con ALM de 2.6 mm2 (Figura 1).

Figura 1. Coronariografía. A. Proyección caudal (35,0) Lesión en CX ostial (círculo azul) B. Proyección caudal-izquierda (25,45) Lesión en CX ostial (círculo azul) C. Imágenes de iVUS en CX ostial. Se objetiva ALM por placa calcificada que ocupa 90-120 º .

Dado que presentaba angina recurrente, se decide tratar la lesión significativa de Cx ostial. Se planifica el caso de tal forma que al presentar afectación de la bifurcación tipo Medina 0,1,1, y aunque la placa en la DA no era significativa, la estrategia fue de tratamiento de la Cx con balón farmacoactivo para evitar una técnica de doble stent en bifurcación.

Se cruza la lesión con una guía Sion Blue (Asahi Intecc Co., Japan.) hacia Cx y se cruza con una segunda guía Sion Blue (Asahi Intecc Co., Japan.) hacia DA. En la imagen intracoronaria se objetivaba placa calcificada por lo que se realiza predilatación con balón no compliante Scoring de 3/10 mm sobre TCI-Cx y posteriormente se realiza angioplastia con balón liberador de fármaco (BLF) Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) 3,5/15 mm.
Figura 2. A. Angioplastia con balón scoring 3*10 mm TCI-CX B. Angioplastia con balón farmacoactivo 3,5*15 mm TCI-CX.

Se obtiene un buen resultado angiográfico final, con una estenosis visual inferior al 15 %. Se realiza IVUS final donde se documenta una mejoría del ALM a 4.9 mm2, sin observar disección residual, por lo que se da por finalizado el procedimiento (Figuras 2 y 3).

Figura 3. A. Resultado angiográfico final tras angioplastia con balón farmacoactivo. B Imagen de iVUS final donde se objetiva mejoría del área y calcio fracturado.

La paciente tras la angioplastia y al año de seguimiento no presenta angina y evoluciona clínicamente sin eventos.

Discusión:

El tratamiento de las lesiones severas en la circunfleja ostial sigue suponiendo un reto en la actualidad. No está claro cuál es la mejor estrategia de tratamiento en estos casos. Las lesiones ostiales implican gran complejidad técnica y presentan peores resultados a largo plazo.

Estudios realizados en pacientes con lesiones de novo en Cx ostial que fueron tratadas aproximadamente el 50% con técnica de doble stent presentan datos de reestenosis del 19% a los dos años de seguimiento [1]. Además, estudios observacionales muestran mayores tasas de reestenosis y revascularizaciones futuras si comparamos lesiones ostiales en DA con lesiones ostiales en la Cx [2]. Estos datos hacen que estas lesiones sean un mayor desafío.

Para evitar el implante de stent y sobre todo tener que realizar una técnica en bifurcación que aumentaría la complejidad de los procedimientos (que también han mostrado altas tasas de reestenosis), ya hay varios estudios que muestran la seguridad y efectividad del uso deL BLF en este escenario.

En un estudio reciente que reclutó 120 pacientes con lesiones ostiales en DA y en Cx, la estrategia de tratamiento era preparación de la lesión y posteriormente tratamiento con BLF. En caso de que fuera necesario estrategia hÍbrida, se realizaba implante de stent liberador de fármaco. Un total de 58 pacientes fue tratado únicamente con BLF y 62 pacientes requirieron de estrategia híbrida (BLF +DES).

Se realizó seguimiento angiográfico anual y los pacientes del grupo de BLF mostraron de forma significativa una menor pérdida luminal que los pacientes que requirieron estrategia híbrida. Las tasas a los 2 años de seguimiento de pacientes libres de revascularización de la lesión diana fueron de 96,5% para BLF y 93,5% para BLF+DES, sin diferencias estadísticamente significativas [3].

Uno de los aspectos más importantes al realizar angioplastia con BLF es la preparación de las lesiones previo a la aplicación del balón. En este caso no había una calcificación severa, pero sí se objetivaba calcio en la imagen intracoronaria. Se decidió predilatar con balón scoring.

Existen datos del tratamiento con BLF únicamente en lesiones muy calcificadas tras tratamientos agresivos como aterectomía rotacional. En 2017 se describió por Rissanen et al. una de las primeras series con 65 pacientes tratados con rotablación y posteriormente angioplastia con BLF, con tasas de bail-out bajas, ya que sólo el 10 % requirió implante de stent. Se trataba de pacientes con alto riesgo de sangrado y la tasa de revascularización guiada por isquemia fue baja a los 2 años de seguimeinto (3%) [4].

Al tratarse de una lesión significativa muy ostial en la Cx, si se hubiera elegido una estrategia de implante de stent farmacoactivo habría que cubrir desde el TCI hasta la Cx y, teniendo en cuenta que la DA presentaba placa ostial, hubiera requerido técnica de doble stent en bifurcación. Dado que dicho tratamiento conlleva altas tasas de reestenosis, se optó por el tratamiento únicamente con BLF (buen resultado tras la predilatación con escaso recoil y ausencia de disección). Se obtuvo un excelente resultado angiográfico final y clínico durante el seguimiento. Los buenos resultados de este tratamiento durante el seguimiento (menor pérdida luminal y menor tasa de eventos) hacen que el BLF con paclitaxel sea un aliado en el tratamiento de las lesiones ostiales, sobre todo en la Cx.

Bibliografía

1. Cozzi O, Maurina M, Cacia M, Bernardini V, Gohar A, Cao D, et al. Clinical and procedural outcomes of percutaneous coronary intervention for de novo lesions involving the ostial left circumflex coronary artery. Catheter Cardiovasc Interv. 2023 Nov;102(6):1048-1056. doi: 10.1002/ccd.30903. Epub 2023 Nov 7. PMID: 37933728.

2. Espejo-Paeres C, Vedia O, Wang L, Hennessey B, Mejía-Rentería H, McInerney A, et al. Propensity-matched analysis of long-term clinical results after ostial circumflex revascularisation. Heart. 2023 Aug 11;109(17):1302-1309. doi: 10.1136/heartjnl-2022-322204. PMID: 37217296; PMCID: PMC10423548.

3. Lu WJ, Pan L, Han ZY, Pan SC, Wang X, Shan YG, et al. Stentless at ostium: a novel approach for treating ostial left anterior descending or left circumflex coronary artery lesions with drug-coated balloons. Am J Transl Res. 2022 Sep 15;14(9):6256-6267. PMID: 36247262; PMCID: PMC9556460.

4. Rissanen TT, Uskela S, Siljander A, Kärkkäinen JM, Mäntylä P, Mustonen J, Eränen J. Percutaneous Coronary Intervention of Complex Calcified Lesions With Drug-Coated Balloon After Rotational Atherectomy. J Interv Cardiol. 2017 Apr;30(2):139-146. doi: 10.1111/joic.12366. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28116778.

Casos 2024, Destacados

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