Lesiones largas, calcificadas y strut fino polymer free
AUTOR: Pablo Piñón Esteban – Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
Paciente de 80 años que ingresa por clínica de angina de esfuerzo progresiva. Como antecedentes personales de relevancia presenta:
FRCV: HTA, DMNID; Ex fumador.
Asma bronquial y SAOS leve
Se le realizaron las siguientes pruebas complementarias
ECG: Ritmo sinusal 61lpm, bloqueo bifascicular HARI + BRD
Ecocardiograma de ejercicio: Isquemia DA extensa (> 2 segmentos); Isquemia CD extensa; Isquemia CX extensa; Isquemia global. EAo ligera con AVAo de 1,8 cm y Grad que pasa de 35 a 45mmHg con el ejercicio.
CORONARIOGRAFIA:
Se aprecia enfermedad coronaria aterosclerótica de 2 vasos:
-Estenosis del 70% de DAm, con calcificación moderada, y Estenosis del 90% de DA distal, con severa calcificación parietal.
-Estenosis del 70% de CXp, y estenosis del 90% de OM1, con calcificación severa.
-Irregularidades parietales no significativas en CD dominante.
(videos 1-8)
Ante el resultado de la coronariografía se realiza intervencionismo:
Se realiza Aterectomía Rotacional con Oliva de 1.5 mm (Video 9-10), posteriormente dilatación a lo largo de la lesión con balón semicompliante 2.5/20 mm avanzado hasta lesión con extensor de catéter guía (Videos 11-13), e implante de Stent Coroflex Isar Neo 2.5/38 mm (Video 14-16).
A continuación se dilata segmento proximal del stent y lesión de DAm con balón semicompliante 2.75/20 mm (Videos 17-19) y se implanta Stent Coroflex Isar Neo 3.0/38 mm en DA media solapado proximalmente al previo (Videos 20-23) con buen resultado angiográfico.
Seguidamente se procede a tratar las lesiones de CX (Video 24), realizando aterectomía rotacional con oliva de 1.5 mm (Videos 25-26). Posteriormente se realizan dilataciones con balón semicompliante 2.5/20 mm (Videos 27-29) apreciándose adecuada expansión del mismo, y se implanta stent Coroflex Isar Neo 2.75/32 mm en Cxp-OM1 con ayuda de extensor de catéter (videos 30-33).
Proximalmente se implanta Stent 3.0/19 mm solapado al implantado con anterioridad, (Videos 34-37), se optimiza con inflado con el balón del stent en OM1 (Video 38) y se obtiene un adecuado resultado final angiográfico (videos 39-41).
CUESTIONES
¿Habría sido de utilidad alguna técnica de imagen para seleccionar el dispositivo adecuado para el abordaje de las lesiones calcificadas?
En la actualidad disponemos de varios dispositivos, cada uno con sus características propias y su nicho de actuación específico para el abordaje de las lesiones calcificadas (ver tabla 1)1
Tabla 1. Dispositivos para abordaje de lesiones calcificadas.
Ante este abanico de opciones, surgen en la literatura numerosas propuestas de algoritmos de abordaje de tratamiento de las lesiones calcificadas en función de los hallazgos en las técnicas de imagen intravascular, IVUS y/o OCT; a continuación, se ilustra un ejemplo de dichos
Fig 1. Algoritmo para abrodaje de lesiones coronarias calcificadas
algoritmos1. (Fig 1)
En este caso en concreto, se optó inicialmente por el uso de la aterectomía rotacional, pero, en respuesta a la cuestión planteada, el empleo de una técnica de imagen si que habría sido de utilidad, para evaluar la extensión, grosor y profundidad del calcio y aportar información valiosa para seleccionar el adecuado dispositivo. Por otro lado, las técnicas de imagen también serían de utilidad en este escenario para evaluar el resultado final y evitar la mala aposición o a infraexpansión de los stents que puede ocurrir en mayor medida con este tipo de lesiones calcificadas.
¿Algun tipo de stent es más apropiado que otro para este tipo de lesiones?
Las lesiones coronarias con calcificación moderada o severa se han relacionado con peor evolución en el seguimiento. En un estudio2 que evaluó 19833 pacientes de 18 ensayos clínicos se relacionó la calcificación moderada o severa con un riesgo superior a 5 años del evento combinado orientado al paciente (Muerte, IAM o revascularización), (HR 1.12 95% IC 1.05-1.20) o de fallo de la lesión (TLF) (muerte cardiovascular, infarto relacionado con el vaso tratado o revascularización de la lesión tratada guiada por isquemia, HR 1.21; (IC 95% 1.09-1.34). En este estudio los stents fármacoactivos de segunda generación (liberadores de everolimus, zotarolimus y biolimus) en el tratamiento de las lesiones coronarias calcificadas moderada o severamente redujeron de forma consistente los eventos a 5 años en comparacion con los stents farmacoactivos de primera generación (liberadores de sirolimus y paclitaxel) (figura 2).
Fig 2. Eventos a 5 años según severidad de calcificación de lesión coronaria y según dispositivo 1º o 2ª generación
En otro estudio3 que comparó stent con strut ultrafino, liberador de sirolimus y polímero bioabsorbible con stent con polímero durable, liberador de everolimus, en el tratamiento de lesiones con calcificación moderada o severa, en pacientes de los ensayos clínicos Bioflow II, IV y V, se observó que la plataforma no tenia impacto en el pronostico a 2 años, y que la calcificación moderada o severa conllevaba un mayor riesgo de trombosis del stent o de IAM relacionado con el vaso tratado, en comparación con las lesiones no calcificadas o con calcificación leve.
En estas lesiones sin calcio o con leve calcificacion, el stent de strut ultrafino con polímero bioabsorbible mostró menos TLF en el seguimiento (7.5% VS 10.3% P=0,045).
La longitud de la lesión a tratar también se ha relacionado con peor evolución en el tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria, relacionándose con mayor riesgo de trombosis y de reestenosis en algún estudio4-6.
No obstante, los DES, en comparación con los stents metálicos (BMS) han reducido los eventos en el seguimiento al tratar este tipo de lesiones, que pueden llegar a suponer más del 20% de las lesiones que se abordan en los laboratorios de hemodinámica según las series.
La evolución de la tecnología, con arquitecturas de los stents más finas y flexibles, polímeros biocompatibles o ausencia de éstos, mejoría de la cinética de liberación de la droga, resumiendo, la mejoría de la biocompatibilidad y navegabilidad impacta positivamente en la evolución clínica de los pacientes con lesiones largas difusas tratadas con stents7.
En cuanto a la cuestión de si hay diferencias clínicas entre emplear un solo stent largo o solapar dos stents más cortos, con los dispositivos actuales, un estudio que incluyó 218 pacientes trató de responder a esta cuestión; no hubo diferencias entre ambos tipos de abordaje de las lesiones, encontrándolas estrategias equiparables en el seguimiento a dos años8;
Teniendo en cuenta todos estos condicionantes del tipo de lesión a tratar, en el caso que se ha presentado, se ha optado por emplear stents de strut ultrafino sin polímero, el Coroflex Isar Neo, teniendo en cuenta sus propiedades mecánicas como son una alta capacidad de navegabilidad y bajo perfil de cruce; se han preparado las lesiones con aterectomía rotacional, estrategia que se ha mostrado como segura y eficaz cuando se emplean stents de strut ultrafino en este tipo de lesiones calcificadas, con muy buenos resultados clínicos a nueve meses9, y se ha conseguido un resultado angiográfico y clínico inmediato adecuado, que se mantiene en el seguimiento de más de un año.
BIBLIOGRAFÍA
1.- De Maria, G.L. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019;12(15):1465–78.
2.- Guedeney, P. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020 Jun, 13 (12) 1417–1428
3.- Hemetsberger R. et al. J Am Heart Assoc. 2021 Jun 15;10(12): e019815
4.- Kobayashi Y. et al. Journal of the American College of Cardiology, vol. 34, no. 3, pp. 651–659, 1999.
5.- Suh J. et al. JACC: Cardiovascular Interventions, vol. 3, no. 4, pp. 383–389, 2010
6.- Park D W. et al. JACC: Cardiovascular Interventions, vol. 4, no. 10, pp. 1096–1103, 2011
7.- Chang SH. et al. PLoS One 2013;8:e53207
8.- Sim HW. et al. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Sep; 21 (9): 1115-1118
9.- Abdel-Wahab M. et al. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018;11: e007415
