Mejor con DEB

Autor: Juan M. Casanova – HU Arnau de Vilanova.

Introducción: La angioplastia coronaria con balón farmacoactivo (DEB) se ha mostrado como una estrategia efectiva en el tratamiento de lesiones de novo en contexto de vasos de pequeño calibre. Por lo tanto puede ser una alternativa válida al implante de stent en enfermedad de pequeño vaso.

Caso: Varón de 62 años, exfumador, diabético y dislipémica como FRCV. Neoplasia laríngea activa, con imágenes sospechosas de metástasis pulmonares y mediastínicas, pendientes de biopsia pulmonar, que ingresa por síndrome coronario agudo (SCA) y enfemedad de un vaso secundario (primera diagonal), realizándose intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con balón con fármaco (DEB) sobre lesión media en vaso de calibre pequeño, con buen resultado.

Conclusiones: El intervencionismo coronario con DEB es seguro y evita el implante de stent en vaso pequeño.

INTRODUCCIÓN:

En los últimos años el intervencionismo coronario se está centrando en ser lo menos agresivo posible, buscando stents de struts ultrafinos que provoquen el menor daño posible a nivel endotelial pero con una fuerza radial y soporte suficiente, o la utilización de stents bioabsorbibles, que desaparezcan del vaso tratado. En el momento actual los resultados de los stents bioabsorbibles hacen que en nuestro medio sólo se utilicen en protocolos de investigación, por lo que una opción de intervencionismo sin dejar material en el vaso, sería la angioplastia coronaria con DEB. Esta terapia tiene algunas limitaciones como serían la disección coronaria en la preparación de la lesión , así como los resultados subóptimos tras la angioplastia con balón.
La reestenosis, fenómeno que lastra al intervencionismo y que ha ido disminuyendo con la aparición de los stents convencionales y los farmacoactivos posteriormente, no se ha visto que penalice a esta estrategia específicamente. A pesar de ello la restenosis sigue siendo una de las limitaciones del intervencionismo, siendo más frecuente en diabéticos y aquellos vasos de pequeño diámetro y enfermedad difusa 1.
El tratamiento con DEB se está convirtiendo en una estrategia cada vez más utilizada tanto en reestenosis intrastent (RIS) como en el tratamiento de vaso pequeño2, evitando el implante de stent en éste contexto.

CASE REPORT:

Varón de 62 años, exfumador, diabético y dislipémica como FRCV. Neoplasia laríngea activa, con imágenes sospechosas de metástasis pulmonares y mediastínicas, pendientes de biopsia pulmonar, que ingresa por síndrome coronario agudo (SCA).

Se realiza cateterismo cardiaco en las primeras 24 horas del evento, evidenciando lesión de un vaso secundario (primera diagonal) (fig. 1), estando el resto del árbol coronario sin lesiones significativas (fig 1, 2, 3).
Ante la presencia de neoplasia activa, pendiente de realizar biopsias y posible cirugía, se decide tratamiento del vaso enfermo, priorizando una corta doble antiagregación y bajo riesgo de trombosis en caso de ser necesaria la interrupción de la antiagregación.

Se aborda la lesión de primera diagonal vía radial derecha con un catéter EBU 3,5, presilatando con balón SC de 2×10 mm (fig. 4) y ante la ausencia de complicaciones locales y buena expansión de la lesión (fig. 4) se trata con balón Sequent Please de 2×20 mm (fig. 5) , con buen resultado final y sin complicaciones inmediatas (fig. 5).

DISCUSIÓN:

Se presenta el caso de una paciente diabético, con enfermedad oncológica activa y lesión aguda de un vaso de pequeño calibre en contexto de un síndrome coronario agudo.

El escenario en el que nos encontramos tiene importancia debido al riesgo de sangrado que aporta la antiagregación en un paciente con enfermedad oncológica activa, pendiente de realizar pruebas invasivas y posibilidad de cirugía y por el otro lado el alto riesgo isquémico tras haber presentado un SCA.

A pesar de la indicación de doble antiagregación a un año por el SCA, el poder retirar con garantías la doble antiagregación a partir del mes en el caso de ser necesario por la presencia de otra patología y/o la necesidad de realizar cirugía o pruebas invasivas hace que esta opción de tratamiento sea aún más atractiva en este grupo de pacientes.

La estrategia de DEB con sequent please, se utilizó teniendo en cuenta que existe extensa evidencia científica de la utilidad del DEB en el tratamiento de lesiones de novo, tanto en vaso pequeño como en pacientes diabéticos 3-4. Con esta estrategia evitamos implantar stents y dejar material metálico en vasos de escaso calibre, con buenos resultados a largo plazo, a pesar de que el implante de stent obtiene mejores resultados inmediatos.

En el estudio BELLO 5 que comparó balón con fármaco de paclitaxel con DES de paclitaxel, mostró mejores resultados inmediatos a nivel de la lesión tratada con la utilización de DES, que estos no se correlacionaron posteriormente con diferencias en MACE, ni restenosis binaria en el seguimiento a 6 meses ni a 2 años 6.

A pesar que en el estudio Basket Small 2 8 consideraba vaso pequeño aquellos de 3 mm o menos, probablemente cuanto menor el diámetro del vaso, más beneficio se obtenga de la ausencia de dejar material a nivel vascular, ya que a menor diámetro del vaso, mayor importancia de la proliferación endotelial.

FIGURAS:
Fig 1

Fig 2

Fig 3

Fig 4

Fig 5

BIBLIOGRAFÍA

1. Cassese S, Byrne RA, Tada T, Piniek S, Joner M, Ibrahim T, et al. Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with sur- veillance angiography. Heart 2014;100:153–159.

2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for sequent please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.

3. Zeymer U, Waliszewski M, Spieckes M, Gastmann O, Faurie B, Ferrari M, et al. Prospectve “real world”registry for the use of the PCB only strategy in small vessel de novo lesions. Heart 2014; 100:311-316 .

4. Unverdorben M, Kleber F, Hewer H, Figulla H, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter Clin Res Cardiol. 2010; 99:165-74.

5. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, et al. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2473-80.

6. Naganuma T,Latib A,Sgueglia GA, Menozzi A, Castriota F, Micari A, et al. A 2-yearfollow-upof a randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug- eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels the BELLO study. Int J Cardiol 2015;184:17–21.

7. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 392:849-856