Necesidad de terapias secuenciales de modificación de placa en reestenosis recurrente intrastent

Autores: Domingo López Vázquez, Xacobe Flores Ríos, Ramón Calviño Santos, José Manuel Vázquez Rodríguez – Hospital de Universitario de A Coruña, A Coruña

Paciente de 72 años dislipémico y exfumador, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica sin infarto transmural, presentando enfermedad coronaria de 2 vasos (arteria descendente anterior-DA- y arteria coronaria derecha-CD-) revascularizada percutáneamente mediante implante de stents farmacoactivos en 2008.

El paciente presentó nuevo ingreso por angina inestable en 2017, donde se objetivó reestenosis de los stents implantados previamente en DA y CD, por lo que se realizó nuevo intervencionismo percutáneo con implante de stents farmacoactivos en ambas arterias, consiguiéndose revascularización completa.

Seguido en consultas externas de cardiología el paciente se mantuvo clínicamente estable, con función sistólica ventricular izquierda conservada y asintomático a nivel cardiovascular hasta marzo 2023, momento en el que el paciente consulta en el servicio de urgencias por dolor torácico sugestivo de angina de esfuerzo estable.

Se realiza ecocardiograma de ejercicio siendo clínica, eléctrica y ecocardiográficamente positivo para isquemia en territorio de arteria DA, por lo que se decide ingreso hospitalario y realización de cateterismo, donde se objetiva lesión angiográficamente significativa a nivel de DA proximal, sugestiva de nuevo episodio de reestenosis intrastent (figura 1A, figura 1B), constatándose en estudio con IVUS la presencia de neoaterosclerosis calcificada con calcificación circunferencial como etiología del cuadro (figura 1C).

Descripción del procedimiento

Se decidió utilizar un catéter guía EBU 3,5 de 6F, a través del cual se avanzó una guía intracoronaria metálica (Runthrough NS) hasta la DA distal. A través de dicha guía se avanzó un balón no compliante (NC) Euphora 3,5/20 mm observado una infraexpansión significativa del balón durante un inflado a 15 atmósferas de presión (ATM); (figura 2A).

Con el objetivo de modificar la placa severamente calcificada, se decide utilización de un balón de corte (NSE Alpha 3,5/13 mm), realizándose varios inflados a 18 ATM a nivel de la zona de infra expansión, sin conseguir la adecuada distensión de la lesión (figura 2B). Ante la falta de expansión de la lesión, se decide administrar 80 pulsos de litotricia intracoronaria (balón Shockwave 3,5/12 mm) sin conseguir una adecuada dilatación de la arteria (figura 2C), por lo que finalmente se decide realización de aterectomía rotacional sobre la lesión en DA.

Tras cambiar el sistema de intervencionismo por un introductor y un catéter guía JL4 de 9F, se avanzó la guía del rotablator hasta la DA distal y se procedió a la realización de aterectomía rotacional inicialmente con una oliva de 2 mm (Figura 3A) y posteriormente con una oliva de 2,5 mm (figura 3B), sin incidencias.

Tras dicha intervención se comprobó la adecuada distensión de la lesión con el inflado de un balón NC de 4/20mm (Figura 4A) y se prosiguió con el implante de un nuevo stent farmacoactivo en DA proximal, con buen resultado angiográfico final (figura 4B; figura 4C).

Discusión

La reestenosis intrastent se define como una reducción angiográfica >=50% del diámetro luminal (o bien una reducción >=75% del área luminal si se utiliza imagen intravascular) y en la actualidad consiste en la causa más frecuente de fallo del stent tras el intervencionismo coronario percutáneo, evidenciándose en un 5-10% de los pacientes que se someten a coronariografía(1), estando además dicha entidad relacionada con una alta tasa de eventos clínicos recurrentes, en particular necesidad de nuevas revascularizaciones del vaso diana (2).

Con una etiología diversa, la reestenosis puede ser debida tanto a problemas mecánicos del stent (infra expansión/fractura del stent implantado previamente) como a la formación de nuevo tejido intra-stent (hiperplasia intimal/neoaterosclerosis), estando la neoaterosclerosis calcificada dentro de las etiologías que presentan un mayor desafío para el tratamiento percutáneo exitoso del cuadro clínico (2-4).

Actualmente existen dos estrategias aceptadas en las guías de práctica clínica para el tratamiento de la reestenosis intrastent, el implante de un nuevo stent farmacoactivo o el tratamiento con balón liberador de fármaco (5), con una eficacia comparable para la RIS de stent metálicos y ligeramente superior para implante de nuevo DES para RIS de stents liberadores de fármacos (2). Independientemente del dispositivo que se decida utilizar para el tratamiento definitivo, la adecuada preparación de la lesión es imprescindible con vistas a conseguir la mayor ganancia luminal posible (2).

Con respecto a nuestro caso, tras la ineficacia de la predilatación con balón se decidió inicialmente utilizar un “scoring” balón con vistas a conseguir una fractura del calcio que permitiese la adecuada expansión de la lesión, dada la evidencia que apoya el uso de este material en este contexto (6).

No obstante, tanto el “scoring” balón como la litotricia administrada posteriormente resultaron insuficientes en este caso.

A pesar de que no existen ensayos clínicos comparativos del uso de rotabablator en la reestenosis de los stents farmacoactivos y del potencial riesgo de atrapamiento de la oliva (2), en nuestro caso se optó por la realización de aterectomía rotacional como última opción a intentar por vía percutánea, sin complicaciones y con éxito.

Referencias

1.-Dangas, G. D., Claessen, B. E., Caixeta, A., Sanidas, E. A., Mintz, G. S., & Mehran, R. (2010). In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. Journal of the American College of Cardiology, 56(23), 1897–1907. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.07.028.
2.-Alfonso, F., Coughlan, J. J., Giacoppo, D., Kastrati, A., & Byrne, R. A. (2022). Management of in-stent restenosis. EuroIntervention, 18(2), E103–E123. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-21-01034.
3.-Goto, K., Zhao, Z., Matsumura, M., Dohi, T., Kobayashi, N., Kirtane, A. J., Rabbani, L. E., Collins, M. B., Parikh, M. A., Kodali, S. K., Leon, M. B., Moses, J. W., Mintz, G. S., & Maehara, A. (2015). Mechanisms and patterns of intravascular ultrasound in-stent restenosis among bare metal stents and first- and second-generation drug-eluting stents. American Journal of Cardiology, 116(9), 1351–1357. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.07.058
4.-Bastante, T., Rivero, F., Cuesta, J., & Alfonso, F. (2015). Calcified Neoatherosclerosis Causing “undilatable” In-Stent Restenosis Insights of Optical Coherence Tomography and Role of Rotational Atherectomy. JACC: Cardiovascular Interventions, 8(15), 2039–2040. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.08.024
5.-Neumann, F. J., Sousa-Uva, M., Ahlsson, A., Alfonso, F., Banning, A. P., Benedetto, U., Byrne, R. A., Collet, J. P., Falk, V., Head, S. J., Jüni, P., Kastrati, A., Koller, A., Kristensen, S. D., Niebauer, J., Richter, D. J., Seferovic, P. M., Sibbing, D., Stefanini, G. G., … Roffi, M. (2019). 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, 40(2), 87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.
6.-Takano, M., Yamamoto, M., Murakami, D., Takano, H., Asai, K., Yasutake, M., Seino, Y., & Mizuno, K. (2010). Optical coherence tomography after new scoring balloon angioplasty for in-stent restenosis and de novo coronary lesions. International Journal of Cardiology, 141(3), e51–e53. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2008.11.154.