No todo es corazón

AUTOR: Sebastián A. Romani. Unidad de Hemodinámica  – Hospital Universitario de Cáceres

Paciente de sexo masculino y 80 años de edad.

FRCV:

Fumador de 40 cigarrillos/día
Bebedor de 1 litro de vino/día
Obeso: peso 90 kg

Antecedentes:

FA en tto ACO
Cardiopatía isquémica crónica:
03/2012 IAM no Q KK1 y enfermedad coronaria severa de TCI y CD

TCI: tratado con DES x1 (stent en TC-DA con kissing balón final y SIN stent en CX)

CD proximal DES x1 y CD media y distal con stent metálico x2.

Arteria Coronaria DA con lesión intermedia del 40% y trayecto intra miocárdico en DA distal (no se trató DAm en 2012 por no ser severa).

Reingreosos en 2015, 2017 y 2018 por SCASESET tipo Angina Inestable:

En 2015: reestenosis intra stent metálicos de CD media y distal que se tratan con DES

En 2017 reestenosis intra stent farmacoctivo focal en CD media que se trata con nuevo DES intra DES.

En 2018 reestenosis intra stent farmacoactivo CD distal que se trata con nuevo DES intra DES.

La arteria DA media persiste en los tres cateterismos de 2015, 2017 y 2018 sin cambios.

Tratmaiento crónico:

Acenocumarol y clopidogrel.

Enfermedad actual

Ingresa por colecistitis e insuficiencia renal agudas. Diagnosticando absceso peri vesicular por ecografía abdominal y TAC de abdomen.

Dado los antecedentes de enfermedad coronaria deciden tratamiento no quirúrgico con drenaje percutáneo del absceso más tratamiento antibiótico IV.

Se programa intervención suspendiendo 24 hs antes anticoagulación y clopidogrel.

Antes de cumplir 24 hs de la suspensión del tratamiento anicoagulante y antiagregante presenta dolor precordial con supra desnivel del ST y parada cardiorespiratoria que necesita RCP avanzada con IOT y aminas IV.

ECG posterior a RCP exitosa en ritmo de fibrilación auricular con infra desnivel difuso del ST y ascenso en AVR y V1 en situación de KK IV.

Solicitan cateterismo urgente por sospecha de trombosis aguda de stents coronarios.

Ecocardiografía en UCI: disfunción severa de VI.

Analitica previa a ICP

HB 12.3 g/dl

Leucocitos 30.260 x10^9/L

Plaquetas 271.000 x10^9/L

Creatinina 2.3 mg/dl

INR 1,5 (INR al ingreso el día del ingreso 48 hs antes de la ICP de 5)

Cateterismo diagnóstico:

Realizado a las 48 hs del ingreso Llega a hemodinámica en ARM, saturando 100%, TA 90/60 mmHg tratado con Noradrenalina y Dobutamina. FC 100 lat/min.

Diagnóstico:

Persiste buen resultado del Stent en TC-DA
Arteria CX encarcelada por el stent del TC-DA severa en el origen
Reestenosis intra stent severa y difusa en CD ostilal, CD prox-media y CD distal

ICP:

Acceso radial izq. Catéter guía Al 0.75 6F para CD y XB 3.5 6F para CI.
Se dilata con balón 2, 2.5 y 3 mm toda la arteria CD intra stent más scoring balón de 4 mm en ostium de CD. Finalmente se dilata intra stent desde CD distal hasta su ostium con balón de droga Sequent Please 3.5 mm a 12 atm. Buen resultado angiográfico con flujo final normal TIMI grado 3.
A continuación se sonda TCI, se pasan dos guías 0-014” en DA y CX, se dilata con balón de 2 mm y 2.5 mm el origen de CX y la celda lateral del antiguo stent en TC-DA para finalizar con implante de stent Coroflex Isar Neo de 3 mm ajustado al origen del vaso. Kissing balón final y POT en TC. Buen resultado angiográfico con flujo final normal TIMI grado 3 en DA y CX.
No hubo complicaciones en la ICP.
CONCLUSIÓN: ACTP con balón de droga en CD más ACTP con implante de DES en CX con buen resultado angiográfico.

Paciente sin antiagregación previa. ICP realizada con Cangrelor e inyesprin IV más 8000 UI de Heparina Sódica IV. Se indica iniciar doble antiagregación por sonda nasogástrica al ingreso en UCI.

EVOLUCIÓN EN UCI:

En los siguientes 6 días en UCI evoluciona de la siguiente manera:

CARDIACO: mejoría significativa en 24 a 36 hs post ACTP/stent CX y ACTP/balón de droga a CD, FEVI 50% (previa < 35%). TAS mantenida en 90 mmHg soportada con Noradrenalina y Dobutamina aunque con dosis menores a las iniciales. Desde las 48 hs en adelante necesitó aumento progresivo de las dosis de aminas IV con escasa respuesta hemodinámica.
RENAL: evolucionó en las primeras 24 hs con oliguria y desde las 48 hs en anuria.
RESPIRATORIO: desarrolló síndrome de distres respiratorio con necesidad de alta FIO2 y PEEP.
INFECCIOSO: evolucionó con shock séptico.
DIGESTIVO: presenta en el quinto día hemorragia digestiva alta y baja con abundante melena que se auto limitó pero necesitando transfusión de Hematíes.
FINALMENTE en el sexto día de evolución es éxitus por fallo multiorgánico.

COMENTARIO

A pesar del buen resultado angiográfico obtenido con la ACTP en CD y CX, mejoría significativa desde el punto de vista cardiaco, principalmente en la fracción de eyección del VI en las primeras 24 a 36 hs post ICP, el paciente evolucionó con fallo multiorgánico y éxitus en el sexto día de evolución.