No todo tiene que tratarse con stents

Autor: Xacobe Flores, Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, CHUAC

Presentamos el caso de una paciente de 81 años, con diabetes, hipertensión arterial y dislipemia, diagnosticada en 2017 de angina de esfuerzo, con un SPECT de perfusión miocárdica sugestivo de isquemia inferior, que había respondido inicialmente al tratamiento con beta-bloqueantes y antagonistas del calcio.

Es remitida por deterioro funcional y desarrollo de ondas Q y T negativas en cara inferior, no presentes en los ECG previos. En el ecocardiograma, se observa un VI no dilatado con FEVI conservada e hipocinesia de cara inferior y no presenta valvulopatías ni otras alteraciones relevantes. Por este motivo se solicita coronariografía.

Acude de forma ambulatoria a realizarse el estudio hemodinámico, en el que se objetiva enfermedad coronaria de 2 vasos, que consiste en una lesión severa en la porción media del ramo intermedio (que involucra una bifurcación con una rama lateral de fino calibre y un ramo principal de buen desarrollo), enfermedad difusa en la circunfleja, que es un vaso de fino calibre y corto desarrollo y una oclusión a nivel medio de la coronaria derecha, que tiene también una estenosis a nivel ostial, con buen soporte colateral heterocoronario (vídeos 1-4).

Se decide realizar en primer lugar ICP sobre la coronaria derecha con un catéter guía JR4 de 6F. Tras cruzar la lesión con una guía Pilot 200 y predilatar con un balón de 2.0 mm, se observa enfermedad severa a nivel de la cruz (vídeo 5). Tras implantar un stent liberador de sirolimus de 3.0/32 mm a nivel medio (vídeo 6), se predilata la lesión distal con balón y se realizan inflados con balón liberador de fármaco de 2.0/20 mm hacia la descendente posterior y de 2.0/15 mm hacia el ramo posterolateral (Vídeos 7 y 8). Se completa el procedimiento con el implante de un stent liberador de sirolimus a nivel ostial (vídeo 9). En los controles angiográficos, se obtiene un buen resultado a nivel distal (vídeo 10 y 11).

Se programa la revascularización de circunfleja y ramo intermedio para un segundo procedimiento en 6 semanas. En los controles angiográficos se comprueba la persistencia del buen resultado del intervencionismo sobre la coronaria derecha (vídeo 12). Mediante un EBU3.5, se predilatan y se implantan stents liberadores de sirolimus tanto en ramo intermedio como en la circunfleja, con buen resultado angiográfico y sin incidencias (vídeos 13-16).

Este caso ilustra con claridad el papel de la estrategia híbrida con implante de stents farmacoactivos y balón liberador de fármaco. En esta línea, en un estudio recientemente publicado, en el que se compararon 254 pacientes con enfermedad multivaso tratados con balón liberador de fármaco, de forma aislada o en combinación con stents farmacoactivos, y se emparejaron con otros 254 pacientes tratados sólo con stents farmacoactivos, además de reducir el número de stents y la longitud total cubierta por stent, el grupo de pacientes tratados con estrategia híbrida tuvo una menor incidencia de eventos cardíacos mayores en un seguimiento a 2 años (3.9% vs 11%), así como de fenómenos hemorrágicos.

Si bien en ocasiones los resultados angiográficos con el balón liberador de fármaco no son perfectos, no son “stent-like”, esta imperfección puede tener importantes ventajas a largo plazo, evitando eventos clínicos relacionados con los stents. Las últimas publicaciones apoyan el papel de la estrategia híbrida, combinada, de balón liberador de fármaco y stents farmacoactivos, que puede ser útil y aconsejable en múltiples situaciones clínicas. “Don’t use a lot (of stents) when a little will do!”