Recanalización de una oclusión total crónica tratada únicamente con balón liberador de fármacos.

Autora: Rut Álvarez Velasco – Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Las oclusiones crónicas de las arterias coronarias es un hallazgo bastante frecuente, según las distintas series aproximadamente entre un 15 % a 20 % de las coronariografías. Solo se revascularizan el 50 % de ellas (mediante cirugía cardíaca o de forma percutánea)1.

Uno de los principales problemas del tratamiento percutáneo de las oclusiones crónicas es que suelen requerir un alto número de stents farmacoactivos. En estos pacientes combinar el tratamiento percutáneo del implante de stent con la angioplastia con balón liberador de fármaco para tratar el vaso tras la apertura de la oclusión crónica es una alternativa interesante.

Presentamos el caso de un paciente con oclusión crónica de un vaso de escaso calibre que se trato únicamente con balón liberador de fármacos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 75 años, como factores de riesgo cardiovascular es exfumador desde hace 20 años (consumo acumulado: 50 paq-año) e hipertenso. Sin historia cardiológica previa.

Ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del ST en situación de insuficiencia cardiaca (Clase Killip-Kimbal II/IV).

Se realiza coronariografía objetivándose enfermedad arterial coronaria de tres vasos: Estenosis severa de segmento medio de Arteria Descendente Anterior (DA) y afectación de ramas diagonales de forma difusa; Oclusión crónica total proximal de Arteria Primera Obtusa Marginal (1ªOM) y estenosis severa en segmento medio de Arteria Segunda Obutusa Marginal (2ª OM); Arteria coronaria derecha (CD): Lesión moderada (50%) en segmento distal.

Estenosis severa-critica de la arteria descendente posterior (DP) en segmento proximal, vaso de escaso calibre y desarrollo. Se realiza revascularización de forma percutánea realizándose angioplastia sobre DA, CX y se realiza revascularización sobre oclusión crónica en 10M.

Imagen 1: Coronariografía diagnóstica A y B) Proyección Caudal (0º; 35º). Flecha: Se visualiza oclusión total de 10M. Elipse: Lecho distal 10M visualizado por circulación colateral heterocoronaria. C) Proyección Derecha (45º; 0º) Se visualiza CD.

Centrándonos en la angioplastia sobre oclusión crónica, paciente sondado con catéter guía XB 3.5, cruce de guía vía anterógrado (guía Sion (Asahi) con apoyo de balón semicompliante. Paso de guía hasta 10M distal, paso de balón 1*12 mm, predialtación con balones 2*12 mm. Tras ello angioplastia únicamente con balones liberador de paclitaxel Sequent® Please Neo (B. Braun) 2.5*30 mm y 2*30mm. Buen resultado angiográfico final.

Imagen 2: Coronariografia en proyección caudal (0 º; 35 º). A) Coronariografia tras paso de guía. ByC) Angioplastia con balón farmacoactivo SeQuent Please Neo sobre 10M

Imagen 3: Coronariografía final en proyección caudal (0 º; 35 º) A: Imagen final con guía. B) Imagen final tras retirada de guía.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En los últimos años ha aumentado el éxito en las recanalización de las oclusiones crónicas, siendo superior al 80 % en la mayoría de las series. También se ha convertido en una técnica más segura, descendiendo el numero de complicaciones intraprocedimiento2.

A pesar de ello presentan a lo largo del seguimiento unas tasas altas de re-estenosis y trombosis del stent. Habitualmente son lesiones muy calcificadas con alto riesgo de infra-expansión del stent y son lesiones muy largas que requieren un gran número de stents, lo que conlleva en muchas ocasiones a prolongar la doble terapia antitrombotica, aumentando el riesgo de sangrado.

Por ello es un escenario donde han surgido varios estudios de angioplastia combinada con implante de stent y balón liberador de fármacos o incluso angioplastia únicamente con balón liberador de fármaco3,4.

En una serie publicada de 34 pacientes tratados únicamente con balón liberador de fármacos con paclitaxel, se considero satistactoria la angioplastia en el 80%, y de ellos las tasas de re-estenosis o re-oclusión únicamente en 2 pacientes (7,4%)4.

El balón liberador de fármacos surge como una opción interesante en estos escenarios ya que evitaría las complicaciones a largo plazo de dejar material metálico dentro de la arteria. Para su uso primero se debe realizar una buena preparación de la lesión y aplicarlo cuando tras la modificación de la placa presente menos del 30 % de estenosis y el tamaño del balón se recomienda relación 1:1 o 0,8:1 respecto al diámetro del vaso5.

En nuestro caso dado que se trataba de un vaso de calibre moderado 2,5 mm y una placa muy larga (>30mm) se decido por ello únicamente angioplastia con balón liberador de fármaco, con buen resultado angiográfico final, para evitar implantar un número tan alto de stents en un paciente con enfermedad multivaso y en el escenario del síndrome coronario agudo que es una situación muy protrombótica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Azzalini L, Jolicoeur EM, Pighi M, Millán X, Picard F, Tadros V, et al. Epidemiology, Management Strategies, and Outcomes of Patients with Chronic Total Coronary Occlusion. The American Journal of Cardiology. 2016; 118: 1128–1135

2. Wu EB, Brilakis ES, Mashayekhi K, Tsuchikane E, Alaswad K, Araya M, et al. Global Chronic Total Occlusion Crossing Algorithm. Journal of the American College of Cardiology. 2021; 78: 840–853.

3. Wickramarachchi U, Corballis NH, Maart CA, et al 24 Drug coated balloon-only angioplasty in chronic total occlusions, a UK single centre experience Heart 2017;103:A11.

4. Köln PJ, Scheller B, Liew HB, Rissanen TT, Ahmad WAW, Weser R, et al. Treatment of chronic total occlusions in native coronary arteries by drug-coated balloons without stenting—a feasibility and safety study. International Journal of Cardiology. 2016; 225: 262–267.

5. Sanchez-Jimenez E, El-Mokdad R, Chaddad R, Cortese B. Drug-coated balloon for the management of coronary chronic total occlusions. Rev Cardiovasc Med. 2022 Jan 24;23(2):42.