Reestenosis de stent y de balón con fármaco
Autor: J. Casanova – Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España.
INTRODUCCIÓN:
En el intervencionismo coronario, el tratamiento con balón recubierto de droga (DEB) se ha mostrado como una estrategia de tratamiento útil, fundamentalmente en el tratamiento de reestenosis intrastent (RIS) y en las lesiones de novo de pequeño vaso 1-3, incluyéndose en las guías europeas de revascularización 4.
Se considera bifurcación a una lesión que involucra una división de una arteria coronaria epicárdica. Estas están constituidas por una rama principal y otra lateral con entidad suficiente como para considerarse susceptible de proteger. Estas lesiones representan entre el 10 y el 15% de todas las intervenciones coronarias (ICP) 5.
La clasificación más utilizada para categorizar las lesiones en bifurcación es la de Medina 6 , ayudándonos a estandarizar este tipo de lesiones.
CASE REPORT:
Varón de 58 años, exfumador y dislipemia como FRCV. Cardiopatía isquémica crónica que debuta hace 1,5 años en forma de IAMSEST , realizándose cateterismo cardiaco que muestra enfermedad de 1 vaso, descendente anterior (DA) próximo-medial, en bifurcación con primera diagonal, realizándose ICP con stent farmacoactivo (DES) con revascularización completa y función ventricular izquierda normal.
A los 10 meses reingresa por angor inestable, presentando lesión severa a nivel de ostium de primera diagonal (D1) que se encuentra enjaulada por el stent previo, no existente previamente y sin otras lesiones. Se realiza ICP con balón con fármaco (DEB).
En el momento actual ingresa por angor de esfuerzo de 15 días de evolución, no presentando movimiento enzimático en la analítica de urgencias, ni alteraciones eléctricas.
Se realiza cateterismo cardiaco que muestra reestenosis focal en stent de DA, tras salida de D1, que muestra lesión crítica ostio-proximal (Fig 1). Resto de vasos sin lesiones significativas (Fig 1 y 2).
Se decide ICP a DA-D1, realizando inicialmente predilatación de lesión de D1 con balón semicompliante de 2×8 mm, implantando posteriormente stent farmacoactivo de 2,25×12 mm en ostium de D1 (Fig 3). Posteriormente se realiza dilatación con técnica de kissing con balón no compliante (NC) de 3×10 mm en DA y balón del stent en D1.
Posteriormente se realiza POT con balón NC en porción proximal de DA , finalizando procedimiento con dilatación de DEB SeQuent Please de 2,75×20 mm en DA (Fig 4), con buen resultado (Fig 5) y sin complicaciones inmediatas.
DISCUSIÓN:
El caso que presentamos describe una bifurcación 0-1-1 de Medina, en la que la afectación tanto del vaso principal como la rama lateral presentan lesión secundaria a un fracaso del tratamiento previo (RIS y reestenosis de balón con fármaco).
La afectación de D1 se considera la responsable de la clínica del paciente y ante el fracaso del tratamiento con DEB realizado 8 meses antes, se decide un cambio de estrategia y abordar la lesión con el implante de un DES, realizando una técnica de bifurcación que podría asemejarse a un TAP en dos tiempos, tras el fracaso de los tratamientos previos.
Ante la presencia de la RIS en el vaso principal, se decide un abordaje con DEB ante la amplia evidencia existente en este escenario y la recomendación de la guías de revascularización coronaria4 .
Es importante recordar la importancia que tiene cuando se realiza una técnica compleja en el tratamiento de la bifurcación el realizar una dilatación sobre ambos ramos con técnica de “kissing balloon” y finalizar con POT (postdilatación de parte proximal del stent implantado en el ramo principal) con una relación 1:17.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for SeQuent Please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.
3. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 392:849-856.
4. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) . European Heart Journal. (2014).35,2541- 2619.
5. Patel Y, Depta J.P, Novak E, Yeung M, Lavine K et al. Long-term outcomes with use of intravascular ultrasound for the treatment of coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol. 2012; 109: 960-965.
6. Medina A, Suárez de Lezo J, Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol 2006; 59:183.
7. Francesco Burzotta; Jens Flensted Lassen; Thierry Lefèvre; Adrian P. Banning; Yiannis S.
Chatzizisis et al. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary lesions: the 15th consensus document from the European Bifurcation Club. Eurointervention 2021; 16: 1307-1317.
