Reestenosis intrastent difusa y focal en coronaria derecha, balón de corte y aplicación de balón farmacoactivo
AUTORES: Bruno Garcia del Blanco1; Jose Luis Barron-Molina, Ricardo Palma-Carbajal, Imanol Otaegui Irurueta – Hemodinamica, Hospital Universitario Vall d´ Hebron, Barcelona, España.
La reestenosis es la complicación más frecuente a medio-largo plazo de la angioplastia con implante de stent. Aunque el desarrollo y generalización de nuevas drogas (everolimus, zotarolimus…) y la mejora de los dispositivos ha conseguido disminuir esta complicación, aún sigue siendo una de las grandes limitaciones de esta técnica, presentando todavía tasas de reestenosis de entre un 7 y un 10% a 5 años.
Los dos tratamientos más efectivos de la reestenosis intrastent son el reimplante de un stent farmacoactivo (DES) y la angioplastia con balón liberador de paclitaxel (BLP), que han sido comparados en múltiples ensayos clínicos.
Presentamos el caso de un paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, con CD revascularizada en dos ocasiones con implante de stents farmacoactivos en la CD en 2009 y 2018 que actualmente cursa con disnea de medianos esfuerzos, documentando por la angiográfica reestenosis difusa y focal de los stents y decidimos predilatar con balones convencionales y balón de corte el cual ha demostrado que al modificar la neointima y la aplicación posterior del balón farmacoactivo se asocia a mejores resultados angiográficos.
Descripción del caso
Varón de 72 años exfumador, dislipidemico, con historia de IAM inferior en 2009 por oclusión de la CD que fue tratada con stent. En 2018 se observo angor y caida de la FEVI, documentándose isquemia inferior. Una coronariografía demostró reestenosis oclusiva de la CD, por lo que se realizó ICP sobre CTO de la CD con implante de 3 stents farmacoactivos. Actualmente refiere cansancio (más bien disnea), sin angor y sin isquemia en SPECT farmacológico. Sospechando un equivalente anginoso se ha solicitado cateterismo para descartar progresión de la coronariopatía.
Realizamos coronariografia que mostró TC no calcificado, corto, de buen calibre, sin lesiones angiográficas, DA no calcificada, de buen calibre, larga, alcanza al ápex, de buen desarrollo con dos diagonales largas y de buen calibre, sin lesiones aniográficas significativas.
CX no calcificada, dominada, de aceptable desarrollo, con marginal larga y de buen calibre y posterolateral más discreta. Estenosis proximal focal del 50%.
CD no calcificada, dominante, con reestenosis intrastent severa en la primera rodilla 75%, segmento medio a nivel del solapamiento 75% y tras la segunda rodilla 99%, TIMI 1 distal.
Decidimos relizar ICP a CD nos canulamos a ostium de la coronaria derecha con cateter AR2 6F, que queda corto. Avanzamos guia Sion a segmento medio. El soporte es justo; conseguimos mediante anchoring durante las dilataciones selectivizar el catéter guía a CD proximal, con lo que el soporte mejora ostensiblemente.
Se intenta distalizar la guía Sion con apoyo de balón SC de 2×10, sin éxito. Se avanza una segunda guia Pilot 50 logrando cruzar la lesion y distalizar, logrando distalizar seguidamente la guia Sion que sigue la estela de la Pilot.
Prediltamos de distal a proximal con balón SC de 2×10 mm, 2,5×20 y balón de corte de 3×6 hasta 20 atm. Se aplica balón farmacoactivo Sequent de 2,5×30 mm a 10 atm en stent distal y otro balón Sequent de 3×30 mm a 16 atm, postdilatamdo a 20 en segmento proximal y medio.
El control muestra tejido de hiperplasia intimal residual a nivel de segmento medio distal. Decidimos prediltar nuevamente con balón de corte 3×6 mm a 20 atm para posteriormente aplicar un balón farmacoactivo Pantera Lux de 3×20 mm con éxito.
El paciente tuvo una adecuada evolución, no hubo incidencias durante el procedimiento y pudo egresar a domicilio 6 horas de terminado el procedimiento con terapia antiagregante dual de pauta corta, clopidogrel 75 mgs por 1 mes, acido acetilsalicilico 100 mgs durante 12 meses.
Prediltación con balón de corte 3×6 mm a 20 atm.
Aplicación de balón con droga Sequent en stent distal y medio posterior a la predilatación.
Resultado angiográfico final tras la aplicación del balón con droga.
Discusión y/o conclusiones:
No existe un consenso en cuanto al mejor tratamiento para la reestenosis intrastent (RIS). Los dos tratamientos más efectivos son la angioplastia con balón liberador de paclitaxel (BLP) o repetir el implante de stent liberador de fármaco (DES), pero los ensayos clínicos individuales no tuvieron el suficiente poder estadístico para objetivos clínicos, los resultados fueron heterogéneos y la evidencia de subgrupos relevantes para eficacia y seguridad es limitada.
Sin embargo se ha demostrado que en los pacientes con alto riesgo de hemorragia, las pautas cortas de TAPD no se asociaron a trombosis de stent de la lesión tratada con balón farmacoactivo.
Bibliografía
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