Reestenosis oclusiva intrastent en una circunfleja muy dominante.

Autora: Rut Álvarez Velasco.

Caso clínico:

Varón de 60 años. Hipertenso, dislipémico y diabético como factores de riesgo cardiovasculares. Debuta en 2019 con un síndrome coronario crónico (SCC) objetivando una estenosis severa de la arteria circunfleja (CX) y se implantan 2 stents farmacoactivos (SFA) solapados como tratamiento.

Presenta una evolución satisfactoria hasta que en 2022 comienza nuevamente con clínica de angina con los esfuerzos moderados. Es valorado en consultas de cardiología donde se decide realizar una ecocardiografía de esfuerzo. El ecocardiograma basal no objetiva valvulopatías con una fracción de eyección del 60%. Durante el pico de esfuerzo en tapiz rodante se observa una hipocinesia severa de los segmentos basales y medios inferiores e inferolaterales y empeoramiento a un 45% de la fracción de eyección. Con los antecedentes de tener tratada la CX en 2019 se decide solicitar un nuevo cateterismo.

En la coronariografía se observa una estenosis moderada de la arteria descendente anterior (DA) media (estudiada con reserva fraccional de flujo siendo funcionalmente no significativa) y una reestenosis oclusiva intrastent. Una oclusión muy larga de >30mm, con una cápsula proximal de la oclusión ambigua y pequeños ramos laterales <1mm. Se observa circulación colateral heterocoronaria desde ramas septales de la DA que llevan flujo a los ramos posterolaterales y a la descendente posterior (Figura 1, Video 1)

Con indicación clara para la revascularización por persistencia de angina con tratamiento médico y más 4 segmentos afectos en el eco de ejercicio, a pesar de la dificultad técnica de la oclusión por tener una puntuación en el score japones (J-CTO de 2 puntos), se decide realizar una recanalización de la oclusión crónica.

Intervencionismo coronario percutáneo:

Se decide por ello realizar una recanalización de la oclusión por vía anterógrada como primera opción reservando la vía retrógrada como opción secundaria. Se realiza una punción femoral guiada por ecografía para sondar la coronaria izquierda con un catéter guía SB 3.5 de 7F(Cordis). Se inicia la estrategia anterógrada con una guía Sion (Asahi Intecc CO, Japan) cargada en un microcatéter (MC) caravel (Asahi Intecc CO, Japan) con lo que se avanza a través de la oclusión hasta un ramo marginal sin conseguir llegar hasta el final de la oclusión (Figura 2).

Figura 2. A. Se observa la guía Sion dentro del microcatéter Caravel afrontando la oclusión. B. Se consigue avanzar la guía hasta un ramo marginal sin cruzar la oclusión en su totalidad.

Se decide modificar el MC por uno de doble luz. Se utiliza un dispositivo Sasuke (Asahi Intecc CO, Japan) con la luz distal apoyada en la rama marginal y se utiliza otra guía Sion para avanzar hasta la oclusión distal. Tras navegar la guía se consigue progresar toda la oclusión hasta la rama descendente posterior (video 2).

Se realiza predilatación de la lesión con un balón semi-compliante Emerge de 2x20mm (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) y otro balón no compliante Emerge NC de 3x20mm con lo que se consigue restablecer el flujo anterógrado. Se observa que la oclusión abarca todo el stent en la porción más distal pero también una porción proximal libre de material protésico (Figura 3). Se decide realizar una estrategia híbrida tratando la zona de los stents con un balón liberador de fármacos (BLF) y la porción proximal solapando un nuevo SFA.

Figura 3. A: Predilatación con balón semi-compliante. B y C: predilatación con balón no compliante. D: Control angiográfico que objetiva el restablecimiento del flujo anterógrado.

Se realiza inicialmente tratamiento de la lesión intrastent con un dispositivo Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) en su porción más distal de 3x25mm y otro en su porción más proximal de 3.5x30mm. Posteriormente se realiza implante de un SFA Synergy (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) de 3.5x38mm solapando con el previo hasta la CX proximal (Figura 4). flujo anterógrado. Se observa que la oclusión abarca todo el stent en la porción más distal pero también una porción proximal libre de material protésico (Figura 3). Se decide realizar una estrategia híbrida tratando la zona de los stents con un balón liberador de fármacos (BLF) y la porción proximal solapando un nuevo SFA.

Figura 4. A: Angioplastia con balón farmacoactivo de 3x25mm. B Balón de 3.5x30mm. C: Stent de 3.5x38mm

Se puede observar un excelente resultado angiográfico final de la porción tratada con los BLF, así como de la porción tratada con el SFA. Se recupera un flujo TIMI 3 final y de esta forma hemos podido evitar poner una segunda capa de stents en una zona que ya ha presentado una reestenosis oclusiva (Figura 5, Video 3).

Figura 5. Excelente resultado angiográfico final.

Discusión:

Este caso refleja el manejo de un caso complejo de una forma híbrida (SFA + BLF) con la intención de reducir una doble capa de stents en un paciente que ya ha sufrido una reestenosis oclusiva. Ambos que son predictores de reestenosis en el futuro. Si bien el riego de este paciente de sufrir una nueva lesión en dicho vaso siempre se mantendrá alto, de esta forma podríamos al menos intentar reducir este riesgo.

El tratamiento de las reestenosis intrastent está contemplado en las guías de práctica clínica mostrando buenos resultados en el seguimiento. Resultados que son equiparable al de los SFA liberadores de Everolimus con áreas luminales mínimas equiparables y necesidad de revascularización repetitiva en el seguimiento (1–4).

Esta estrategia parece efectiva y segura en el contexto de este tipo de lesiones con el fin de evitar añadir capas y longitud de stents a un vaso previamente tratado.

Bibliografía

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.
2. Siontis GCM, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, et al. Percutaneous coronary interventional strategies for treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis. Lancet (London, England). 2015;386(9994):655–64.
3. Giacoppo D, Gargiulo G, Aruta P, Capranzano P, Tamburino C, Capodanno D. Treatment strategies for coronary in-stent restenosis: systematic review and hierarchical Bayesian network meta-analysis of 24 randomised trials and 4880 patients. BMJ. 2015;351.
4. Baan J, Claessen BE, Dijk KB van, Vendrik J, van der Schaaf RJ, Meuwissen M, et al. A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Versus Everolimus-Eluting Stent for the Treatment of Any In-Stent Restenosis: The DARE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):275–83.

Leyendas de figura

Figura 1. A Oclusión de CX proximal con ramos laterales pequeños. B. Se observa una cápsula proximal ambigua. C. Se observa la longitud >20mm de la oclusión intrastent. D. Lecho distal con relleno tardío a partir de colaterales septales. 1
Figura 2. A. Se observa la guía Sion dentro del microcatéter Caravel afrontando la oclusión. B. Se consigue avanzar la guía hasta un ramo marginal sin cruzar la oclusión en su totalidad. 2
Figura 3. A: Predilatación con balón semi-compliante. B y C: predilatación con balón no compliante. D: Control angiográfico que objetiva el restablecimiento del flujo anterógrado. 3
Figura 4. A: Angioplastia con balón farmacoactivo de 3x25mm. B Balón de 3.5x30mm. C: Stent de 3.5x38mm 3
Figura 5. Excelente resultado angiográfico final. 4

Leyendas de Vídeos

Vídeo 1. Se puede observar proyecciones caudales que objetivan una zona larga de oclusión intrastent y el lecho distal de una gran circunfleja dominante.
Vídeo 2. Se observa una guía Sion introducida hacia el ramo marginal y con ayuda de un microcatéter de doble luz se observa el momento en el que se consigue cruzar otra guía Sion hacia la circunfleja distal.
Vídeo 3. Excelente resultado angiográfico final con flujo TIMI 3.