Reestenosis recurrente

AUTOR: Luis Renier Goncalves-Ramírez. Hospital de León.

ANTECEDENTES:

Varón de 61 años, con antecedentes personales de extabaquismo (hace 20 años), hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica crónica manifestada como infarto de miocardio sin elevación del ST en 2001, en contexto de enfermedad coronara de dos vasos y territorios secundarios, tratada con bare-metal stents (BMS) sobre DA media y CD proximal, quedando una lesión severa en tronco posterolateral (PL) para tratamiento médico.

Tratamiento médico habitual: Aspirina 100 mg, Empagliflozina/Metformina 12,5/1000 mg cada 12 h, Rosuvastatina 20 mg, Bisoprolol 10 mg, Candesartan/Hidroclorotiazida 32/12,5 mg.

CASO CLÍNICO:

Paciente con vida previa activa y libre de síntomas cardiológicos, en seguimiento por atención primaria para control de factores de riesgo cardiovascular y sin revisiones por cardiologia desde hace más de 10 años. Presentó episodio de dolor torácico opresivo de fuerte intensidad, ubicado a nivel retroesternal, que apareció en reposo y no cedió espontáneamente. Fue valorado por el servicio de emergencias sanitarias y se activó “Código Infarto”. El paciente fue trasladado a nuestro centro con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) para realización de angioplastia primaria. A su llegada el paciente refería dolor (tiempo de isquemia 3 horas), la situación clínica era estable (Killip 1) y en el electrocardiograma se observó ritmo sinusal, elevación del ST en II, III y aVF, con descenso del ST en V1 y V2.

Se realizó cateterismo cardiaco y se observó oclusión aguda del stent ubicado en la CD proximal (imagen 1). En el árbol izquierdo se observó lesión moderada de tronco coronario izquierdo (TCI), estenosis moderada en tándem en DA (cuerpo y margen distal del stent) y lesión moderada en circunfleja (imagen 2). Se realizó angioplastia primaria sobre CD proximal con wiring, tromboaspiración, predilatación con balón no compliante (3x15mm) y predilatación con balón de corte (3,5x15mm) sobre el segmento tratado previamente con el BMS (imagen 3-6). Tras control angiográfico se observa una expansión subóptima de los balones a pesar de ser inflados a máxima presión, motivo por el cual se decide realizar una angioplastia con balón fármacoactivo SeQuent Please 3,5x30mm sobre el segmento de interés (imagen 7 y 8). Tras recuperar flujo en la CD, se observó una lesión severa en PL, ya descrita en el estudio previo (imagen 9).

Una semana después, se realizó un nuevo cateterismo cardÍaco con el fin de evaluar el resultado de la angioplastia primaria, así como la severidad de las lesiones del árbol coronario izquierdo. Tras el control angiográfico, se realizó una tomografía de coherencia óptica sobre la CD que mostró el stent antiguo endotelizado y bien expandido, con un área luminal amplia, pequeña cantidad de trombo residual y erosión neointimal, sobre placa residual calcificada de neoateroesclerosis corregida con angioplastia (imagen 10, vídeo 1). Finalmente se confirmó la existencia de una lesión significativa en TCI (área luminal mínima de 5,3 mm2), reestenosis heterogénea y neoateroesclerosis del stent de la DA, así como lesión severa del segmento distal de la circunfleja.

Con los resultados del segundo cateterismo el paciente fue presentado en sesión médico-quirúrgica y finalmente fue aceptado para cirugía de revascularización coronaria sobre enfermedad coronaria de tronco y tres vasos. Actualmente está a la espera del procedimiento quirúrgico.

DISCUSIÓN:

De acuerdo con las guías de actuación clínica vigentes en la actualidad, todos los pacientes con diagnóstico de SCACEST y menos de doce horas de isquemia deben ser tratados con una estrategia que asegure la reperfusión miocárdica, como la angioplastia primaria o la fibrinolisis. Se recomienda la fibrinolisis sólo cuando no es posible realizar una angioplastia primaria <120 minutos desde el comienzo del dolor. Existen una serie de recomendaciones técnicas con el fin de optimizar los resultados obtenidos con la angioplastia primaria, entre ellas, el implante preferente de stents farmacoactivos (DES, del inglés: “drug eluting stent”). Sin embargo, pueden ocurrir ciertas situaciones clínicas específicas que nos obliguen a individualizar el tratamiento de cada paciente. Por este motivo, conviene recordar que los balones farmacoactivos (DCB, del inglés: “drug-coated balloons”) pueden constituir una eficaz alternativa terapéutica a los DES en ciertos escenarios clínicos, por ejemplo: vasos pequeños, bifurcaciones coronarias y reestenosis. Aunque la mayor parte de la evidencia científica que respalda el uso de DCB está basada en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable y enfermedad coronaria de vaso pequeño (<2,5mm de diámetro), existe cada vez más información con respecto al uso de los DCB en vasos coronarios grandes (>3mm de diámetro) y síndromes coronarios agudos. De esta forma, los DCB pueden resultar útil cuando no se puede garantizar una expansión y aposición adecuada del DES, o cuando se planea realizar el implante diferido de un DES en un paciente con SCACEST. Finalmente, en caso de elegir un DCB en un paciente con un SCACEST, la técnica de empleo es la misma; sin embargo, debe evitarse el uso de estos dispositivos en pacientes con abundante trombo, pues la acción de la droga sobre la pared del vaso podría verse limitada.

En conclusión, este caso nos muestra un par de situaciones clínicas donde el uso de un DCB puede resultar claramente más favorable que un DES:

1.El SCACEST se produjo por la rotura de una placa de neoateroesclerosis dentro de un segmento previamente tratado con un stent. Además, la correcta expansión de un nuevo stent dentro del segmento de interés no parecía claro.

2.En el momento en que se realizó la angioplastia primaria, existían dudas con respecto a la severidad de las lesiones del árbol coronario izquierdo y la posible estrategia terapéutica definitiva. De esta forma, era probable que el implante de un DES durante la angioplastia primaria (doble antiagregación plaquetaria asociada) condicionara los tiempos de una posible cirugía de revascularización coronaria en una paciente joven, diabético y con posible enfermedad coronaria de TCI y tres vasos (incluyendo reestenosis).

REFERENCIAS:

1-Robert A Byrne, Xavier Rossello, J J Coughlan, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023; 44, 3720–3826.

2-Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87-165.

3-Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DBC Consensus Group. JACC: Cardiovascular Interventions 2020.

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