Reestenosis severa intrastent de la bifurcación del tronco coronario izquierdo: Tratamiento con balón liberador de paclitaxel.

Autor: Marcel Almendarez – Hospital Universitario Central de Asturias

Varón de 58 años, hipertenso y fumador como factores de riesgo cardiovascular. No presenta otros antecedentes relevantes.

Debuta un año antes del intervencionismo actual por un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en territorio anterior. Se decide realizar un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario en donde se encuentra una enfermedad coronaria del tronco coronario izquierdo (TCI) y en la arteria descendente anterior (DA) y circunfleja (CX) caracterizado por una oclusión trombótica aguda.

Para el tratamiento de la bifurcación por el ángulo de 90 grados entre el ramo principal (DA) y el ramo secundario (CX) se decide realizar una técnica de stents en T. Se implanta un stent liberador de fármaco (SLF) Resolute Onyx (Medtronic, CA, USA) hacia CX y otro SLF Resolute Onyx (Medtronic, CA, USA) del TCI a la DA proximal, con buen resultado angiográfico inmediato.

El paciente presenta una evolución tórpida con datos de insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% en el momento agudo. Tras 5 días de ingreso es dado de alta y seguimiento ambulatorio.

El paciente presenta una mejoría inicial sin datos de angina y manteniendo una función ventricular del 35% en el seguimiento a los 6 meses. No obstante, a los 9 meses el paciente presenta un empeoramiento clínico caracterizado por datos clínico de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y angina con los esfuerzos moderados (al caminar en llano) así como empeoramiento de la FEVI con reducción hasta el 25%.

El paciente presenta refractariedad al tratamiento médico con empeoramiento clínico progresivo por lo que es evaluado por la unidad de insuficiencia cardíaca avanzada para plantearse terapias mas específicas. Dentro de dicha evaluación se realiza una nueva coronariografía donde se objetiva una reestenosis severa intrastent de los SLF del TCI, en el borde proximal del SLF de la CX y de la DA (figura 1, Video 1).

Figura 1. Coronariografía observando restenosis severa de la bifuración del TCI distal.

Dichos hallazgos angiográficos presentaban dificultad en su evaluación fundamentalmente de si la bifurcación estaba completamente cubierta por los stents en T del TCI-DA y de la CX, por lo cual se decidió evaluar dicha bifurcación con una tomografía de coherencia óptica (TCO). En el estudio se puede observar una reestenosis severa intrastent a nivel de CX proximal (figura 2A), así mismo se observa que la bifurcación esta cubierta por el stent de la CX (figura 2B) y que el TCI presenta así mismo una severa reestenosis intrastent con un área mínima del stent (AMS) de <6mm2 (figura 2C, video 2).

Figura 2. Imágenes superiores corresponden a cortes de tomografía de coherencia óptica; las imágenes inferiores corresponden al punto donde fue realizado el corte. A: Reestenosis severa de SLF en CX. B: SLF de CX cubriendo bifurcación de DA y CX. C: Reestenosis severa del SLF en el TCI.

Intervencionismo coronario percutáneo:

Ante dicha situación se decide como estrategia realizar un ICP sobre DA y CX utilizando balones liberadores de fármaco (BLF) concretamente el dispositivo Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) liberador de paclitaxel.
El procedimiento se llevó a cabo por vía radial derecha con un introductor de 6 french. A través de un catéter guía XB 3.5 (Cordis) se progresaron 2 guías Sión (Asahi) a la porción distal de la CX y de la DA.

Posteriormente se decidió realizar predilatación de la bifurcación TCI-CX con un balón de corte Wolverine (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) de 2.5x10mm (figura 3A) y posteriormente con un balón no compliante (NC) Euphora (Medtronic, CA, USA) de 2.5x12mm (figura 3B). A continuación, se realizó predilatación de la bifurcación de TCI-DA con un balón NC Euphora (Medtronic, CA, USA) de 3x12mm (figura 3C).

Figura 3. 3A: Predilatación con balón de corte de 2.5x10mm. B: Predilatación con balón NC de 2.5x12mm. C: Predilatación con balón NC de 3x12mm.

Después de realizar una predilación adecuada se realizó angioplastia con BLF Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 2.5x15mm de TCI a CX hasta su valor nominal de 6 atmósferas por un minuto (figura 4A). Posteriormente se realizó angioplastia con BLF Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 3x25mm de TCI a DA hasta su valor nominal de 6 atmósferas por un minuto (figura 4B).

Figura 4. A: BLF Sequent Please Neo de 3x15mm en TCI-CX. B: BLF Sequent Please Neo de 3.5x25mm en TCI-DA.

La angiografía de control se observa un resultado angiográfico adecuado de la bifurcación con flujo TIMI 3 y sin reestenosis significativa. No obstante, se observa una disección distal al stent en DA (Figura 5ª) que se confirma mediante TCO (Figura 5B) y se decide cubrir con un SLF Resolute Onyx de 2.5x22mm (Medtronic, CA, USA) solapado al previo de DA (figura 5C, video 3 y 4).

Figura 5. A: Disección coronaria a nivel de DA. B: Imagen de disección en DA visualizado por TCO. C: Implante de SLF de 2.5x22mm en DA.

El resultado angiográfico final es excelente con flujo Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) hacia DA y CX, sin observar reestenosis residual intrastent (Figura 6A y 6B). Se comprueba el resultado angiográfico mediante una TCO hacia ambas arterias que confirma ausencia de disección distal de ambas arterias, así como adecuada expansión y sin reestenosis significativa en CX, DA y en TCI (6C, 6D y 6E). Se da por finalizado el procedimiento sin complicaciones y con una adecuada evolución hasta el alta hospitalaria (video 5 y 6).

Figura 6. A: Angiografía demostrando adecuado resultado en CX. B: Angiografía demostrando adecuado resultado en DA. C: TCO demostrando adecuada expansión del stent sin reestenosis significativa a nivel de DA. D: TCO demostrando adecuada expansión del stent sin reestenosis significativa a nivel del TCI. E: TCO demostrando adecuada expansión del stent sin reestenosis significativa a nivel de CX.

Discusión:

La revascularización de reestenosis intrastent mediante BLF está contemplado como indicación IA en las últimas guías europeas de revascularización miocárdica en conjunto con el implante de un nuevo SLF (1).

Baan et al, aleatorizaron a 278 pacientes 1:1 a balón liberador de paclitaxel en contra de stent liberador de everolimus demostrando no inferioridad en términos de diámetro luminal mínimo a 6 meses medido por angiografía y eventos clínicos (revascularización del vaso tratado) a 12 meses(2).

Un meta-analisis evaluando 27 ensayos clínicos incluyendo diferentes SLF y BLF demostró que en términos de área luminal mínima los mejores resultados eran obtenidos mediante Stents liberadores de everolimus seguidos de balón liberador de paclitaxel, sin embargo no presentaban diferencias significativas (-0·2% [95% CI -6·2 to 5·6]) or paclitaxel-eluting (-1·2% [-6·4 to 4·2]) stents; concluyendo que ambas estrategias deberían de ser considerados para el tratamiento de reestenosis intrastent (3).

Resultados similares fueron obtenidos por Giaccopo et al, en otro meta-análisis de 24 ensayos clínicos aleatorizados y 4880 pacientes, concluyendo que el resultado entre SLF y BLF es similar y superior a otro tipo de estrategias como la angioplastia simple para el tratamiento de estas lesiones (4).

El tratamiento de las lesiones con balones de corte fue estudiado por Kufner et al, en un ensayo clínico aleatorizado comparando con balones convencionales en 252 pacientes observando mejores resultados tras 8 meses de seguimiento con reducción significativa del porcentaje de estenosis y pérdida tardía del lumen, mejorando la eficacia del BLF (5).

La evidencia científica actual apoya el uso tanto de stents liberadores de everolimus como BLF parar el tratamiento de reestenosis intrasten. Se decidió predilatar a la lesión con balón de corte para mejorar los resultados a largo plazo.

Teniendo en cuenta que este paciente presentaba una lesión de una bifurcación con diámetros pequeños de los SLF previos; añadir una segunda capa de stents no parecía la estrategia más oportuna y por esta razón se optó por el tratamiento con el dispositivo Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) liberador de paclitaxel.

En conclusión, el BLF es una estrategia efectiva y segura en el tratamiento de la reestenosis intrastent, con buenos resultados angiográficos iniciales que nos evitan el implante de una segunda capa de stents en lesiones complejas y reducción de eventos clínicos en el seguimiento.

Bibliografía

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.
2. Baan J, Claessen BE, Dijk KB van, Vendrik J, van der Schaaf RJ, Meuwissen M, et al. A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Versus Everolimus-Eluting Stent for the Treatment of Any In-Stent Restenosis: The DARE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):275–83.
3. Siontis GCM, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, et al. Percutaneous coronary interventional strategies for treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis. Lancet (London, England). 2015;386(9994):655–64.
4. Giacoppo D, Gargiulo G, Aruta P, Capranzano P, Tamburino C, Capodanno D. Treatment strategies for coronary in-stent restenosis: systematic review and hierarchical Bayesian network meta-analysis of 24 randomised trials and 4880 patients. BMJ. 2015;351.
5. Kufner S, Joner M, Schneider S, Tölg R, Zrenner B, Repp J, et al. Neointimal Modification With Scoring Balloon and Efficacy of Drug-Coated Balloon Therapy in Patients With Restenosis in Drug-Eluting Coronary Stents: A Randomized Controlled Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(13):1332–40.

Leyendas:
Figura 1. Coronariografía observando restenosis severa de la bifuración del TCI distal.
Figura 2. Imágenes superiores corresponden a cortes de tomografía de coherencia óptica; las imágenes inferiores corresponden al punto donde fue realizado el corte. A: Reestenosis severa de SLF en CX. B: SLF de CX cubriendo bifurcación de DA y CX. C: Reestenosis severa del SLF en el TCI.
Figura 3. 3A: Predilatación con balón de corte de 2.5x10mm. B: Predilatación con balón NC de 2.5x12mm. C: Predilatación con balón NC de 3x12mm.
Figura 4. A: BLF Sequent Please Neo de 3x15mm en TCI-CX. B: BLF Sequent Please Neo de 3.5x25mm en TCI-DA.
Figura 5. A: Disección coronaria a nivel de DA. B: Imagen de disección en DA visualizado por TCO. C: Implante de SLF de 2.5x22mm en DA.
Figura 6. A: Angiografía demostrando adecuado resultado en CX. B: Angiografía demostrando adecuado resultado en DA. C: TCO demostrando adecuada expansión del stent sin reestenosis significativa a nivel de DA. D: TCO demostrando adecuada expansión del stent sin reestenosis significativa a nivel del TCI. E: TCO demostrando adecuada expansión del stent sin reestenosis significativa a nivel de CX.
Vídeo 1: Coronariografía observando restenosis severa de la bifuración del TCI distal.
Vídeo 2: Tomografía de coherencia óptica de CX proximal hacia al TCI ostial previo al intervencionismo coronario.
Vídeo 3: Coronariografía objetivando disección de DA media.
Vídeo 4: Tomografía de coherencia óptica que confirma la disección distal al stent en DA.
Vídeo 5: Resultado angiográfico final con flujo TIMI 3.
Vídeo 6: Tomografía de coherencia óptica final de CX hacia el TCI.