Reestenosis severa intrastent distal a una oclusión total crónica en la arteria coronaria derecha: Tratamiento con balón liberador de paclitaxel.

Autora: Dr. M. Almendarez. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo

Caso clínico:

Varón de 76 años. Hipertenso, dislipémico y ex-fumador como factores de riesgo cardiovasculares.
Debuta en 2005 con un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) en 2005 observando en una coronariografía enfermedad severa de 3 vasos. Se realiza intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con implante de stent metálico (SM) en la arteria coronaria derecha (CD) distal y stent farmacoactivo (SFA) en la arteria descendente anterior (DA) proximal y media.

Presenta una evolución satisfactoria hasta que en 2021 presenta un SCASEST tipo angina inestable y se decide repetir la coronariografía para evaluar el árbol coronario. En el cateterismo se observa un buen resultado angiográfico en el stent de la DA media, oclusión total de aspecto crónico (OTC) en la primera diagonal siendo un vaso de escaso calibre (Figura 1); enfermedad difusa de la circunfleja con una OTC distal siendo un vaso de escaso calibre

Figura 1. Derecha: Circunfleja con enfermedad difusa y oclusión de la primera marginal. Izquierda: Buen resultado del stent en descendente anterior con oclusión de la primera diagonal.

La arteria CD proximal presentaba una OTC con un muñón romo y una rama lateral de > 2mm, así como una zona de oclusión de >20mm (puntuación J-CTO>2). La circulación colateral provenía de ramas heterocoronarias de septales de la descendente anterior que rellenaba su tercio distal observando un vaso de buen calibre y una aparente reestenosis severa intrastent distal a la zona de oclusión (Figura 2).

Figura 2. A. Oclusión de CD proximal, con muñón romo y rama lateral grande. B. Circulación colateral de septales provenientes de la descendente anterior. C. Relleno tardío por colaterales septales observando buen lecho distal y reestenosis del stent distal.

Puesto que el paciente se encontraba en reposo asintomático se decide realizar un estudio de viabilidad del territorio de coronaria derecha, puesto que este era el único vaso que se consideró subsidiario a ICP. El resto de los vasos por su escaso calibre se dejó para tratamiento médico. Se descartó la cirugía al tener buen resultado angiográfico del stent en DA. Se realizó una resonancia magnética cardíaca observando un ventrículo izquierdo levemente dilatado con disfunción sistólica moderada. Hipocontractilidad con espesor conservado y realce tardío subendocárdico menor del 50% en segmentos inferolateral e inferior basal y medio, en relación con viabilidad en el territorio de la CD. Por persistencia de angina en el seguimiento con tratamiento médico y viabilidad en el territorio CD se programa para realizar una recanalización de la CD.

Intervencionismo coronario percutáneo:

Se decide por ello realizar una recanalización de OTC por vía anterógrada como primera opción reservando la vía retrógrada como opción secundaria. Se realiza una punción radial para sondar la coronaria derecha con un catéter AL1 7.5F sheathless (Asahi Intecc CO, Japan) y la coronaria izquierda mediante una punción femoral para un catéter XB 3.5 (Cordis) de 7F para realizar inyecciones contralaterales (Figura 3).

Figura 3. Izquierda: inyección por vía anterógrada desde AL1 a coronaria derecha. Derecha: Inyección desde XB 3.5 remarcando la circulación colateral y la lesión intrastent de la coronaria derecha distal.

Se coloca una guía Sion en un ramo agudo marginal y se realiza aumento progresivo con soporte de un microcatéter Caravel (Asahi Intecc CO, Japan) inicialmente con una guía Sion (Asahi Intecc CO, Japan) y finalmente se consigue cruzar la zona de oclusión con una guía guía Gaia 1st (Asahi Intecc CO, Japan). Se realiza intercambio por una guía BHW (Figura 4)

Figura 4. A Intento de cruzar con guía Sion. B: Se cruza con guía Gaia 1st. C: Microcatéter caravel y Gaia 1st en CD distal. D: Intercambio por guía BHW confirmando su posición por inyección contralateral.

Se realiza predilatación con incrementos progresivos con balones convencionales de 1x12mm, 2x20mm y 3x12mm desde la CD distal (borde proximal del stent) hasta su tercio proximal, con lo que se restablece el flujo anterógrado. Se observa una coronaria derecha difusamente enferma con reestenosis significativa del stent (Figura 5)

Figura 5. A: Predilatación con balón de 2x12mm. B: Predilatación con balón de 2x20mm. C: Predilatación con balón de 3x12mm. D: Se restablece el flujo de la coronaria derecha con enfermedad difusa y reestenosis intrastent.

Se decide realizar angioplastia con BLF Sequent Please Neo de 3x30mm (Braun, Melsungen, Germany) en el stent previamente implantado y solapar a dicho stent otros 2 SFA Synergy de 3.5x48mm y 3.5x20mm (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) hasta la CD proximal (Figura 6).

Figura 6. A: ACTP con balon Sequent Please Neo de 3x30mm. B: Implante de stet 3.5x48mm. C: Implante de stent farmacoactivo de 3.5x20mm.

Con ello se observa un excelente resultado angiográfico final con un flujo TIMI 3 hacia las ramas descendente posterior y posterolaterales. Así mismo se observa una mejoría significativa del stent previamente implantado, sin necesidad de implantar una nueva capa de stent sobre la previa (Figura 7)

Figura 7. Izquierda: Se observa un resultado angiográfico excelente de la reestenosis previa y del stent previamente implantado. Derecha: Lecho distal de posterolateral y descendente posterior con flujo TIMI 3.

Discusión:

El tratamiento mediante BLF de las reestenosis intrastent se contempla actualmente en las guías de práctica clínica de revascularización miocárdica (1). Esta evidencia viene fundamentada de meta-análisis que observaron resultados excelentes en cuanto a área luminal mínima (ALM) comparable con los stents liberadores de everolimus, especialmente en el tratamiento de SM, concluyendo que ambas estrategias deberían de ser considerados para el tratamiento de reestenosis intrastent (2).

Así mismo, otro metaanálisis dirigido por Giaccopo et al., de más de 24 ensayos aleatorizados observaron unos resultados similares en cuanto a ALM comparando los BLF y los SFA. Por el contrario, otras estrategias como podía ser la angioplastia simple con balón presentaba unos resultados categóricamente peores(3).

No solamente existen estudios observacionales, también hay datos de estudios aleatorizados como el realizado por Baan et al., donde no solamente se observo no inferioridad del BLF en el tratamiento de reestenosis; si no que se observó similares resultados en eventos clínicos; concretamente de una nueva revascularización del vaso previamente tratado en un seguimiento de 12 meses (4).

Por esta evidencia científica, en esta reestenosis intrastent distal a la zona de oclusión en el contexto de una OTC; se decidió tratar con un BLF Sequent Please Neo. Considerando que se estaba implantando 68mm de stents, no se quería sumar una mayor longitud; especialmente en una zona que nos obligaría a dejar una doble capa de stent para intentar evitar peores tasas de revascularización repetitiva en el seguimiento. El procedimiento fue seguro y efectivo.

Bibliografía

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.
2. Siontis GCM, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, et al. Percutaneous coronary interventional strategies for treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis. Lancet (London, England). 2015;386(9994):655–64.
3. Giacoppo D, Gargiulo G, Aruta P, Capranzano P, Tamburino C, Capodanno D. Treatment strategies for coronary in-stent restenosis: systematic review and hierarchical Bayesian network meta-analysis of 24 randomised trials and 4880 patients. BMJ. 2015;351.
4. Baan J, Claessen BE, Dijk KB van, Vendrik J, van der Schaaf RJ, Meuwissen M, et al. A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Versus Everolimus-Eluting Stent for the Treatment of Any In-Stent Restenosis: The DARE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):275–83.