Rescate de circunfleja ostial con balón liberador de paclitaxel tras realizar angioplastia con stent del tronco coronario izquierdo a la arteria descendente anterior.
Autor: Marcel Almendarez, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
Mujer de 73 años, hipertensa como único factor de riesgo cardiovascular sin otros antecedentes relevantes conocidos.
Consulta en urgencias de nuestro hospital, tras presentar un dolor torácico de características típicas tras realizar un esfuerzo ligero que se prolonga por aproximadamente una hora.
En urgencias se realiza un electrocardiograma que objetivo descenso del segmento ST y ondas T negativas en las derivaciones V2-V4. Se hace el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y se ingresa con tratamiento estándar para realizar una coronariografía.
En la coronariografía se observa un árbol coronario poco calcificado, con una arteria descendente anterior (DA) de buen calibre y desarrollo y una estenosis severa de su ostium, sin compromiso de la bifurcación del tronco coronario izquierdo (TCI) y circunfleja (CX) con una afectación según la clasificación de Medina 0-1-0. No presenta lesiones en el resto de las arterias coronarias.
Figura 1. A. Lesión en Descendente anterior ostial. B. Circunfleja sin lesiones C. CD sin lesiones
Por la anatomía coronaria parecía factible el tratamiento de la lesión mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Era una lesión muy circunscrita de unos 10mm de longitud no calcificada.
Puesto que la lesión era muy ostial se decidió tratar mediante el implante de un stent farmacoactivo (SFA) desde el TCI hasta la DA proximal. Se planifica el caso de tal forma que no se tratará de forma directa la bifurcación y se realizará stent provisional a la circunfleja.
Se cruza la lesión con una guía Sion (Asahi Intecc Co., Japan.) y se realiza un implante directo de un SFA Synergy (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) de 4mm de diámetro y 12mm de longitud presentando una adecuada expansión Figura 2, vídeo 4 y 5.
Figura 2. A guía BMW cruzada y stent farmacoactivo posicionado en la lesión. B. Adecuada expansión del stent en TCI-DA
Posterior al implante se observa adecuado flujo hacia la DA y con buen aspecto del stent TCI-DA, pero con una nueva lesión en la CX ostial probablemente por desplazamiento de placa durante el implante Figura 3, vídeo 6.
Figura 3. Se observa flujo normal hacia la descendente anterior, pero compromiso del ostium de CX
Como técnica de rescate se decide para evitar el implante de un nuevo stent el tratamiento de la bifurcación del TCI-CX con un balón liberador de fármacos (BLF).
Se recruza la lesión en circunfleja, se predilata la lesión con un balón convencional Euphora (Medtronic, CA, USA) de 2.5x12mm y posteriormente se realiza dilatación con un BLF Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 3x15mm de TCI a CX proximal. Figura 4, vídeo 7.
Figura 4. Se realiza angioplastia con balón Sequent Please Neo de 3x15mm
Tras realizar la angioplastia con BLF se observa un excelente resultado angiográfico, sin deformación del SFA en TCI-DA y resolución de la obstrucción en la CX ostial. Figura 5, video 8.
Figura 5. Resultado angiográfico tras la angioplastia.
Se decide realizar un ultrasonido intravascular (IVUS) para confirmar ausencia de disección hacia la circunfleja que confirma el excelente resultado angiográfico y sin complicaciones del tratamiento con BLF. Figura 6, vídeo 9.
Figura 6. A. CX ostial sin imagen de disección B. Zona de bifurcación. C. Stent bien expandido y apuesto.
El paciente es citado a los 6 meses para realizar un control angiográfico, observando un excelente resultado de la angioplastia. Sin datos de reestenosis del stent en DA y con un excelente aspecto del ostium de la CX Figura 7, vídeo 10.
Figura 7. Excelente resultado angiográfico a los 6 meses..
Discusión:
Las bifurcaciones coronarias constituyen aproximadamente el 15-20% de todos los intervencionismos coronarios percutáneos. Son uno de los tipos lesiones más complejas de tratar en términos de éxito del procedimiento y eventos adversos cardíacos en el seguimiento (1). Varios estudios comparando diferentes estrategias terapéuticas han recomendado que mantenerse simple era mejor, recomendando en términos generales la técnica de stent provisional. De esta forma se podía evitar realizar procedimientos técnicamente complejos, con mayor tasa de complicaciones, implantar 2 capas de stents en una arteria, comprometer el flujo en el vaso principal, y en definitiva, peores resultados (2,3).
El BLF está contemplado como indicación IA en las últimas guías europeas de revascularización miocárdica en conjunto con el implante de un nuevo SLF para el tratamiento de la enfermedad coronaria (4). Estudios aleatorizando el BLF 1:1 contra stents liberadores de everolimus demostraron no inferioridad en términos de diámetro luminal mínimo a 6 meses medido por angiografía y eventos clínicos (revascularización del vaso tratado) a 12 meses (5).
En este sentido, parece que el BLF podría ser utilizado como estrategia de rescate en el tratamiento de bifurcaciones mediante stent provisional. Sobre todo, cuando se observa compromiso de la rama lateral tras el implante del SFA. De esta forma se podrían evitar procedimientos de mayor complejidad y utilizar varias capas de stents en una bifurcación, zona frecuente de reestenosis en el seguimiento.
El estudio de Herrador et al., analizó el tratamiento de ramas laterales mediante el BLF Sequent Please Neo en contra de balón convencional. En el seguimiento a 12 meses existía menor frecuencia de pérdida luminal tardía y reestenosis en el grupo de BLF observado por angiografía y por IVUS (7% vs 20%, P 0,001)
El ensayo DEBSIDE que evaluó el tratamiento de 52 lesiones bifurcadas subsidiarias de tratamiento con stents, realizó implante de stent del ramo principal y BLF para la rama secundaria. La tasa de éxito de procedimiento fue del 100% con controles angiográficos a 6 meses que no observaban una pérdida luminal significativa tanto en el vaso principal como en la rama secundaria (6).
El PEPCAD 5 es otro ensayo con pocos pacientes que realizaba angioplastia con BLF tanto en el ramo
principal como la rama lateral y luego implantaba un stent en la rama principal. En este estudio se observó una tasa de éxito de 100%. A los 9 meses del seguimiento, la pérdida luminal no era relevante en ninguna de sus ramas con resultados equiparables a los tratamientos con SFA (6).
En conclusión, el BLF es una estrategia para tener en consideración en el tratamiento de lesiones bifurcadas. En nuestro caso permitió evitar el implante de un nuevo dispositivo evitando comprometer la rama principal con buena evolución en el seguimiento angiográfico a los 6 meses.
Bibliografía
1.Lassen JF, Holm NR, Stankovic G, Lefèvre T, Chieffo A, Hildick-Smith D, et al. Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease: consensus from the first 10 years of the European Bifurcation Club meetings. EuroIntervention. 2014;10(5):545–60.
2.Chen SL, Santoso T, Zhang JJ, Ye F, Xu YW, Fu Q, et al. Clinical Outcome of Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions: The 5-Year Follow-Up Results From a Randomized and Multicenter DKCRUSH-II Study (Randomized Study on Double Kissing Crush Technique Versus Provisional Stenting Technique for Coronary Artery Bifurcation Lesions). Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(2).
3.Banning AP, Lassen JF, Burzotta F, Lefèvre T, Darremont O, Hildick-Smith D, et al. Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2019;15(1):90–8.
4.Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87–165.
5.Baan J, Claessen BE, Dijk KB van, Vendrik J, van der Schaaf RJ, Meuwissen M, et al. A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Versus Everolimus-Eluting Stent for the Treatment of Any In-Stent Restenosis: The DARE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):275–83.
6.Berland J, Lefèvre T, Brenot P, Fajadet J, Motreff P, Guerin P, et al. DANUBIO-a new drug-eluting balloon for the treatment of side branches in bifurcation lesions: Six-month angiographic follow-up results of the DEBSIDE trial. EuroIntervention. 2015;11(8):868–76.
