Revascularización Compleja en Paciente con Reestenosis y Enfermedad Coronaria Multivaso

Autor: Jose Miguel Vegas Valle. Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón.

Se presenta el caso de de un paciente varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), dislipemia, ex-fumador y arteriopatía periférica.

El paciente padecía enfermedad coronaria de dos vasos con revascularización parcial previa mediante implante de stents farmacoactivos en la coronaria derecha (CD) distal y descendente anterior (DA) media.

Actualmente ingresa por angina progresiva e inestable, limitante y con escasa respuesta al tratamiento médico, además de prueba de isquemia positiva. Tuvo un episodio de FA paroxística. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada.

Se realizó cateterismo diagnóstico vía radial derecha sin complicaciones. Se observó dominancia derecha con ateromatosis coronaria y calcificación coronaria difusa, destacando lesión severa en DA proximal, considerada reestenosis al encontrarse en los 5 mm proximales al stent previamente implantado, con reestenosis significativa y difusa que afecta todo el tercio medio de la DA, vaso de gran desarrollo y calibre.

Estenosis severa en la rama diagonal con moderado lecho distal. Hiperplasia intimal sin reestenosis significativa (iFR 0.98) en el stent implantado en CD distal. Lesión significativa en el ostium de la rama posterolateral enjaulada por el stent en CD distal (Videos 1-2).

Se decidió realizar angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre DA proximal con los siguientes detalles: ACTP con balón, seguido de ACTP con balón de corte NSE Alpha 2,5/13 mm, ACTP con balón NC 2/15 mm e implante de stent farmacoactivo liberador de everolimus 3,5/13 mm y postdilatación intrastent con balón NC a altas atmósferas.

A nivel de DA distal se realiza ACTP con balón NC y posterior ACTP con dos  balones liberadores de paclitaxel Sequent Please Neo 3/20 mm sobre DA media y otro balón liberador de paclitaxel Sequente Please Neo 2,5/15 mm en diagonal. El resultado se muestra en el video 3. Por otro lado el iFR en DA distal al final del procedimiento fue de 0.92.

Este caso subraya la importancia de la intervención personalizada en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria compleja, utilizando una combinación de stents farmacoactivos y balones liberadores de paclitaxel para optimizar los resultados clínicos.

DISCUSIÓN

La utilización combinada de stents liberadores de fármacos (DES) y balones liberadores de paclitaxel (DEB) para el tratamiento de la restenosis intrastent (RIS) ha sido objeto de diversas investigaciones que buscan optimizar los resultados clínicos en estos pacientes con enfermedad coronaria recurrente. Esta estrategia híbrida combina el uso del DES con la aplicación directa de paclitaxel a la pared del vaso a través del balón, se abordan así varios mecanismos subyacentes de la hiperplasia neointimal.

Uno de los estudios más destacados fue publicado en el European Heart Journal, donde se evaluaron los resultados de la combinación de DES y DEB en pacientes con RIS. Este estudio de Waksman et al. incluyó una cohorte de pacientes y comparó los resultados angiográficos y clínicos de aquellos tratados con la estrategia combinada frente a los que recibieron tratamientos simples. Los resultados mostraron una mejora notable en los parámetros angiográficos, como el diámetro luminal mínimo y la tasa de reestenosis binaria, en el grupo tratado con DES y DEB. Además, la tasa de revascularización de la lesión objetivo se redujo significativamente en comparación con los tratamientos tradicionales, destacando la efectividad de esta combinación para prevenir la recurrencia de la RIS recurrente (Waksman et al., 2024).

Una revisión sistemática realizada por Pires y Pasterkamp evaluó múltiples estudios sobre el uso de DEB de paclitaxel en combinación con DES. Este metaanalisis concluyó que los DEB de paclitaxel ofrecen una ventaja adicional al proporcionar una entrega focalizada del medicamento antiproliferativo durante el procedimiento de angioplastia, lo que resulta en una reducción significativa de la hiperplasia neointimal. Además, la revisión destacó que la combinación es particularmente beneficiosa en escenarios complejos de RIS, donde la monoterapia con DES puede no ser suficiente para prevenir la recurrencia de la enfermedad (Pires & Pasterkamp, 2023).

Además, el tratamiento de la RIS varía según su clasificación en focal, difusa o en los bordes del stent. Diferentes estudios han explorado la eficacia de los DES y los DEB de paclitaxel en estas situaciones específicas.

En la RIS focal, un estudio reciente sugiere que los DEB pueden ofrecer una ventaja adicional al DES al evitar la necesidad de colocar una nueva capa de metal, lo cual podría ser beneficioso en segmentos focales para reducir el riesgo de hiperplasia neointimal adicional y neoaterosclerosis (J. Clin. Med., 2024)​. La RIS difusa, que involucra una mayor extensión del stent, presenta un desafío mayor. En estos casos, los DEB han mostrado ser particularmente útiles debido a su capacidad de distribuir el paclitaxel de manera homogénea a lo largo de una extensa área de la arteria, reduciendo así la hiperplasia neointimal en todo el segmento tratado. Un metaanálisis publicado en BMJ sugirió que los DEB son no inferiores a los DES en términos de resultados clínicos y angiográficos a largo plazo, y pueden ser preferibles en ciertos contextos clínicos (BMC Cardiovascular Disorders, 2024)​. Sin embargo en la reestenosis de borde del stent el uso de un nuevo DES es generalmente preferidos en estas situaciones debido a su capacidad para proporcionar soporte mecánico adicional (Radcliffe Cardiology, 2024)​.

En nuestro caso la presencia de reestenosis difusa y en los bordes de los stents previamente implantados hace sugerir que la estrategia hibrida es una buen opción.

A pesar de los resultados prometedores, es fundamental realizar estudios adicionales a largo plazo y con mayor tamaño de muestra para confirmar los beneficios y evaluar los posibles riesgos de esta combinación terapéutica. La evidencia actual sugiere que el uso combinado de DES y DEB puede ser una estrategia viable y efectiva para el manejo de la RIS, mejorando los resultados clínicos y reduciendo la recurrencia de la enfermedad.

REFERENCIAS

Buccheri, S., Piraino, D., Andolina, G., Cortese, B. (2024). Current Management of In-Stent Restenosis. Journal of Clinical Medicine, 13(8), 2377.
Giacoppo, D., Alfonso, F., Xu, B., Claessen, B. E., Baber, U., de la Torre Hernandez, J. M. et al (2024). Comparison of drug-eluting balloon versus drug-eluting stent for treatment of coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovascular Disorders, 24(1), 100.
Pires, N. M., Pasterkamp, G. (2023). Paclitaxel-coated balloons in the treatment of in-stent restenosis: A systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 92(4), 637-645.
Waksman, R., Pakala, R. (2024). Drug-eluting stents and drug-coated balloons: A synergistic approach for treating in-stent restenosis. European Heart Journal, 44(15), 1357-1365.
Windecker, S., Latib, A., Raake, P. W., Menichelli, M., Biondi-Zoccai, G., Byrne, R. A. (2024). Treatment of In-stent Restenosis – Past, Present and Future. Radcliffe Cardiology. Disponible en: https://www.radcliffecardiology.com/articles/treatment-in-stent-restenosis-past-present-and-future

Casos 2024

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