Revascularización completa en paciente con sindrome coronario agudo y oclusión coronaria cronica contralateral
AUTOR: E. Novo, H. Guadalajara
CASO CLÍNICO
Varón de 55 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y fumador severo (IPA 40) desde juventud. Antecedentes familiares de enfermedad coronaria padre con infarto agudo de miocardio a los 64 años y hermano fallecido por infarto a los 60 años.
Consulta al presentar durante 7 días episodios transitorios de dolor precordial típico opresivo con cortejo vegetativo y disnea asociadas. El día que es atendido presenta por la mañana dolor más intenso y prolongado y tras 2h de duración consulta en su centro de salud donde el electrocardiograma demuestra elevación de ST de 3 mm en V1-V3 y TA de 203/123 mmHg. No datos de fallo hemodinámico.
Se administra aspirina 250 mg vo, nitroglicerina sl y captopril 25 mg vo mejorando ligeramente el dolor. Es atendido en su centro de salud en área rural que ante la persistencia del dolor y los hallazgos del ECG activan la alerta de hemodinámica urgente.
Nos contactan por el servicio central de Toledo de coordinación de alertas coronarias CORECAM siendo traslado en 50 min a nuestro centro en helicóptero. Durante el traslado se administra prasugrel 60 mg vo.
Durante el traslado mejora el ascenso de ST en V1-V3, pero persiste el dolor y cortejo vegetativo importante, realizándose coronariografía urgente.
CORONARIOGRAFÍA URGENTE
En la coronariografía izquierda (figuras 1 a 4) se observa enfermedad difusa principalmente en la arteria descendente anterior (DA). Esta presenta enfermedad severa desde su origen hasta que se ocluye a nivel proximal tras originarse una ramo septal y diagonal. Desde la oclusión no se observa relleno anterógrado por circulación colateral homocoronaria. La arteria circunfleja, también enferma, presenta lesión proximal no significativa con vasos distales enfermos sin claras estenosis severas.
En la coronariografía derecha (CD) se observa lesión severa proximal con flujo TIMI 3 aunque lento, destacando la presencia de abundante contenido trombótico (figuras 5 y 6) probablemente con embolización de restos distales que explican el flujo lento coronario.
Se observa una abundante red de colaterales con las que se rellena la DA, justificando el carácter crónico de la oclusión de la DA, siendo la lesión de la CD la responsable lógicamente por el material trombótico abundante y el flujo lento distal. Las colaterales nacen del segmento proximal coronario derecho muy enfermo y trombosado y otras desde un ramo marginal muy desarrollado y largo que llega y supera el ápex ventricular izquierdo.
Desde ellas se rellena retrógradamente toda la DA hasta el segmento proximal lo que nos animó para intentar tratar la oclusión en un segundo tiempo (figuras 7, 8 y 9).
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ANGIOPLASTIA CORONARIA PRIMARIA A CORONARIA DERECHA
Se pretrata con heparina no fraccionada ajustada al peso (10000 ui iv) y se inicia infusión de tirofiban ajustada a peso para síndrome coronaria agudo con elevación de ST. Preferimos un tratamiento antitrombótico intenso por el alto contenido trombótico en un vaso de gran calibre con alto riesgo de embolización distal y de trombosis de stents.
No nos planteamos realizar tromboaspiración pues el vaso es permeable con flujo suficiente y los restos trombóticos no están libres por lo que el riesgo de embolizar los trombos fijos de gran tamaño es superior al beneficio de extraer trombos libres.
Se decide implantar dos stents directos solapados de 5 x 26 y 5 x 22 mm a 18 atm consiguiéndo su expansión adecuada para tratar el segmento proximal enfermo hasta el ostium coronario y englobar el gran trombo asociado. Tras colocarlos presenta agudización de dolor toŕacico, bradicardia extrema con cambios severos de la repolarización si bien mantiene cifras medias de presión arterial adecuadas espontáneamente (110 mmHg) .
La angiografía confirma embolización distal con flujo lento distal de todos los ramos incluido el ramo marginal con disminución de la circulación colateral y el relleno de la DA (figuras 10 y 11). Paulatinamente tras repetir adenosina ic y nitroprusiato ic mejora la circulación distal y el relleno colateral de la DA (figuras 12 y 13) aunque persiste amputación muy distal de los ramos coronarios derechos sobre todo del ramo marginal.
Finalmente se estabiliza clínicamente y mejora el ritmo cardiaco y la repolarización en el ECG. Se mantiene con tirofiban pasando a UCI.
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EVOLUCIÓN TRAS ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Se trata con doble antiagregación con aspirina 100 mg vo y prasugrel 10 mg vo evolucionando favorablemente.
El ecocardiograma inmediato tras terminar angioplastia a CD presenta disfunción ventricular izquierda severa con aquinesia apical extensa.
En 48h posteriores el paciente evoluciona favorablemente, desaparecen las alteraciones segmentarias ecocardiográficas y se planifica para una segunda intervención sobre la DA.
ANGIOPLASTIA A OCLUSIÓN CRÓNICA DE DESCENDENTE ANTERIOR
Se plantea la angioplastia a la oclusión de la DA con abordaje bilateral a través de ambos accesos radiales.
Se canalizan las arterias coronarias izquierda y derecha con catéteres guías JR4 5F y EBU3.5 6F, si bien encontramos inicialmente un relleno escaso colateral desde la coronaria derecha de la DA lo que complica el abordaje anterógrado al no poder dirigirlo (figura 14).
Infundimos nitroglicerina ic repetidamente en CD con lo que aumenta la visualización de la DA, iniciando el abordaje apoyándonos con microcatéter al ser una vaso muy enfermo desde su origen (figura 15).
Los primeros intentos de avance de guía se realizan con guía Sion sin penetrar en oclusión por lo que se intercambia a guía de oclusión Gaia 2 si bien los primeros trayectos conseguidos no nos hacen sentir seguros de seguir el trayecto adecuado (figura 16). Tras nueva reinyección bilateral con mejor relleno parcial desde CD (figura 17) nos planteamos redirigir la guía retirando el microcatéter ligeramente.
De nuevo tras redirigir la guía conseguimos un trayecto adecuado y con movimiento más libre de la guía que nos da confianza de haber atravesado a luz verdadera.
Mediante inyección contralateral confirmamos que la guía ha alcanzado luz verdadera distal (figura 18). Se decide predilatar el segmento ocluido con balones de 1.5 mm sin abrirse flujo anterógrado.
Dado que la guía no avanza distalmente y se mueve con dificultad (figura 19) dudamos de estar en buen luz por lo que se decide avanzar el microcatéter en la oclusión realizando una inyección de contraste viéndose un trayecto ciego (disección , luz enferma que persiste ocluida, espasmo,…) (figura 20). Sospechando se trata de una oclusión larga en un vaso difusamente enfermo que no se había predilatado correctamente decidimos de nuevo avanzar guía Sion para recuperar la luz verdadera.
Se avanza guía distalmente sin dificultades y se confirma su ubicación distal mediante inyección contralateral (figura 21). Se realizan de nuevo predilataciones con balón de 2.5 x 20 mm (figura 22) y así conseguimos abrir la luz verdadera (figura 23).
El segmento proximal y medio de la DA se muestra muy enfermo y disecado por lo que es necesario implantar stents difusamente en todos los segmentos medio y proximal. Se protege el ramo diagonal 1º con guía de angioplastia (figura 24). Se implantan solapados 3 stents Coroflex Isar desde el segmento medio distal de 2.5 x 32 mm, 2.75 x 32 mm y ajustado a ostium de DA un último stent de 3 x 24 mm (figuras 25 a 28). El resultado angiográfico final es satisfactorio con buen flujo distal y sin pérdida de ramos laterales (figuras 29 y 30).
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CONCLUSIONES.
1. Los síndromes coronarios agudos en los que el vaso causante es el donante de circulación colateral implican más complicaciones al existir dos territorios coronarios implicados en riesgo.
2. La alta carga trombótica del vaso causante complicaría el procedimiento de angioplastia primaria al poder causar por embolización distal pérdida de flujo en territorios extensos. En nuestro caso a pesar de la embolización coronaria las múltiples colaterales mantuvieron un flujo suficiente de la DA manteniéndose hemodinámicamente estable sin precisar soporte.
3. Podría haberse empleado dispositivos de filtro de prevención de embolización para evitar esta complicación al ser un vaso permeable con alto contenido trombótico.
4. El abordaje bilateral en oclusiones que solo se ven desde el vaso donante contralateral puede verse
limitado con vasoconstricción o embolización previa de la circulación colateral que dificulten el relleno y visualización distal del vaso ocluido.
5. Las guías de oclusión Gaia nos permiten obtener trayectos diferentes en oclusiones largas por la excelente respuesta distal y dirigibilidad óptima.
6. Las inyecciones contralaterales son fundamentales para dirigir el procedimiento y confirmar los pasos adecuadamente. Su valor es superior a las inyecciones con microcatéter pues el relleno anterógrado a través de él puede estar limitado por la enfermedad severa persistente ó disecciones obliterantes de luz verdadera.
7. Cuando tenemos que tratar oclusiones con segmentos largos muy enfermos se tratan con stents segmentos muy largos englobando muchos ramos laterales. En estos casos los stents de última generación de malla fina y fármaco sin polímero como el Coroflex Isar permiten obtener resultados óptimos como los conseguidos en nuestro paciente.
