Revascularización coronaria compleja en paciente con intervenciones coronarias multiples previas con enfermedad coronaria difusa y restenosis de stents oclusiva. Aún podemos intentarlo.

Autor: Enrique Novo – Hospital de Guadalajara.

HISTORIA CLINICA

Mujer de 53 años con diabetes mellitus tipo 2 insulindependiente, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, hipertensión arterial (cifras ESC/ESH estadio 1 a pesar de tratamiento farmacológico), nunca fumadora. Presenta largo historial de enfermedad coronaria que inicia en el año 2009 al presentar un cuadro coronario agudo con elevación de ST inferior fibrinolisado presentando ya enfermedad coronaria multivaso y multisegmento localizándose las lesiones más severas en coronaria derecha (CD) proximal-ostial, descendente anterior (DA) media y primer ramo diagonal (D1) tratados con stents convencionales en DA y CD y balón en diagonal.

A los 9 meses ingresa por angor inestable demostrándose reestenosis de D1 y nueva lesión de novo en DA que se tratan con stents farmacoactivos. En los años 2010, 2012 y 2013 se realizan angiografía en diferentes centros hospitalarios que demuestran progresión difusa de enfermedad coronaria en DA y CD sin claras estenosis significativas considerándose probables cuadros de angor vasoespástico. En 2016 estando en Colombia presenta de nuevo un cuadro coronario agudo tratándose una lesión crítica nueva en arteria circunfleja (CX) con stent farmacoactivo. En el seguimiento en 2018 por clínica de angor estable se realiza SPECT cardiaco que demuestra isquemia anterior e inferior.

La angiografía muestra stent de D1 ocluido considerándose el vaso no optimizable y varias lesiones severas en CD que se tratan con stents FA en todo el vaso coronario. Presenta clínica estable hasta el momento actual de angor ocasional que cede con nitroglicerina sl sin claras inestabilizaciones si bien realiza una actividad física limitada. Otros problemas médicos asociados que presenta son miopatía necrotizante autoinmune, episodio isquémico cerebral transitorio, carcinoma endometrial tratado con histerectomía y terapia posterior con radio y quimioterapia por recidiva, fractura humeral derecha. Sigue tratamiento médico en actualidad con carvedilol, losartan, aspirina, amlodipino, empaglifozina, espironolactona, insulina, metformina y evelocumab intermitentemente.
Recientemente es valorada en consulta de cardiología donde presenta de nuevo emporamiento de clínica anginosa en grado 3-4 presentando en ecocardiograma disfunción ventricular ligera (FEVI 45%) con asinergia inferior y apical sin claras escaras necróticas. El ECG en ritmo sinusal con cambios isquémicos de la repolarización sin ondas Q de necrosis. Se decide solicitar coronariografía y revascularización en caso de ser factible.

CORONARIOGRAFÍA

Abordaje radial izquierdo 6F.
En la coronariografía izquierda con JL 3.5 5F (imágenes 1 a 4) se encuentra un tronco coronario izquierdo sin lesiones significativas angiográficas de buen calibre; la arteria descendente anterior se presenta difusamente enferma con un calibre muy fino distal (< 1.3 mm) con estenosis severa 80% proximal en segmento no estentado desde el ostium y pérdida difusa de calibre de los stents previamente implantados en segmentos proximales-medios del 50% al menos con oclusión del stent de D1 desde su origen en DA con relleno distal por circulación colateral homocoronaria.

La arteria circunfleja si bien se presenta enferma no tiene estenosis significativas ni reestenosis del stent en segmento medio. Destaca que desde coronaria izquierda se rellena tardíamente además del ramo D1 los ramos distales finos de la CD (IVP y posterior) hasta el borde distal de los stents implantados lo que confirma su oclusión.

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

En la coronariografía derecha (imágenes 5 a 7) se observa un vaso muy fino y completamente enfermo con reestenosis difusa desde el ostium que no se puede selectivizar al presenta un calibre inferior al catéter 5F siendo muy severa en segmentos proximal y distal donde se ocluye sin visualizarse el vaso distal por circulación homocoronaria.

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7

En resumen presenta enfermedad coronaria difusa y muy severa de DA y CD, que inicialmente nos parecieron muy complejas, con baja probabilidad de éxito en el corto y sobre todo medio-largo plazo y con posibilidad de complicaciones en caso de intentar la revascularización percutánea.

Se comenta el caso on-line con el servicio de Cirugía Cardiaca de referencia que nos indica también malos resultados esperables y alto riesgo de complicaciones. Se decide tras explicar el caso a la paciente y familia intentar la revascularización percutánea. Decidimos inicialmente al ser más fácil técnicamente intentar la angioplastia a la lesión severa proximal de la DA y si el resultado es favorable plantear la angioplastia a la CD en segundo tiempo.

ANGIOPLASTIA A DESCENDENTE ANTERIOR

Abordaje radial 6F del procedimiento diagnóstico. Se pretrata con heparina sódica y prasugrel.

Empleamos catéter guía EBU 3.5 6F. Se pasan guías a arterias DA y CX distal. Al ser la lesión de DA ostial y la bifurcación del tronco tiene un ángulo de origen DA-CX de < 45º decidimos implantar un stent directo Coroflex Isar 3 x 16 mm ajustado a ostium de DA a 18 atm (imágenes 8 y 9).

Imagen 8

Imagen 9

El control angiográfico demuestra desplazamiento de la carina con compromiso del ostium de la arteria CX (imagen 10). Se decide tratar con kissing con balones en V de 3.0 mm en DA y 2.5 mm en CX (imagen 11) con mejoría de la imagen del ostium de CX si bien persiste compromiso (imágenes 12 y 13).

Se decide para evitar compromiso en la arteria CX en un corto-medio plazo (viendo los antecedentes de la paciente) tratar con stent farmacoactivo en V ajustado al ostium de CX y balón de 3 mm en DA para optimizar el resultado (imagen 14).

Imagen 10

Imagen 11

Imagen 12

Imagen 13

Imagen 14

El resultado angiográfico final es satisfactorio (imágenes 15 y 16) dando por finalizada la revascularización en la coronaria izquierda. Consideramos que el resto de la coronaria izquierda especialmente la arteria DA no son optimizables y no se plantea revascularizar otros segmentos ni el ramo D1.

Imagen 15

Imagen 16

ANGIOPLASTIA A OCLUSIÓN DE CORONARIA DERECHA EN SEGUNDO TIEMPO

Evoluciona sin complicaciones tras angioplastia intentándose la revascularización de la coronaria derecha en segundo tiempo a las 48h. Abordaje radial izquierdo. Pretratada con heparina sódica ajustada a peso. Se utiliza catéter guía CHAMP 1.0 6F.

Al ser imposible selectivizar el ostium de la CD por estar severamente comprometido, decidimos pasar primero una guía standard hasta el ramo marginal previo a oclusión del stent distal que sujete el catéter guía y dé soporte al avance de una guía de oclusión. Sospechamos la oclusión distal puede tener un perfil de fibrosis que dificultaría el avance la guía de oclusión y necesitamos un soporte suficiente del catéter guía.

Se consigue finalmente pasar la oclusión distal de CD con una guía de oclusión Gaia First pero resulta imposible pasar balón para abrir los segmentos distales oclusivos (imagen 17). Decidimos sujetar el catéter guía atrapando la guía del ramo marginal derecho implantando un stent proximal englobando el ostium de CD que además permitiría si fuera necesario selectivizar y visualizar mejor el vaso distal de CD durante la angioplastia (imágenes 18 y 19).

Imagen 17

Imagen 18

Imagen 19

Efectivamente conseguimos pasar balones de angioplastia recuperando paulatinamente flujo anterógrado y visualizándose parcialmente el vaso (imagen 20). Dado que la enfermedad es difusa y muy calcificada decidimos seguir predilatando con balones de más diámetro (2.5 y 3.0 mm) para ampliar al máximo la luz del vaso y prepararlo para el implante de stents finales pues sino creemos sería imposible obtener un resultado angiográfico final satisfactorio (imágenes 21 a 23).

Imagen 20

Imagen 21

Imagen 22

Imagen 23

Se implantan desde la rama interventricular posterior hasta el segmento proximal coronario 3 stents solapados farmacoactivos Coroflex Isar de calibre progresivamente crecientes desde 2.5 a 3.5 mm avanzando satisfactoriamente (imágenes 24 a 27). Tras sobredilatar los segmentos en los que no se había conseguido buena expansión con balones no compliantes (imágenes 28 a 30) se obtiene un resultado final satisfactorio (imagen 31) dando con finalizado el procedimiento.

Imagen 24