Revascularización de paciente de edad muy avanzada con angor inestable y lesión critica del tronco coronario izquierdo

Autor: Dr. Enrique Novo. Hospital de Guadalajara.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 90 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con Ameride, sin enfermedades significativas.
Consulta por primera vez a su médico de atención primaria 3 semanas antes por disnea y dolor opresivo precordial que le limita para hacer las labores domésticas. No datos de fallo cardiaco.

Los días previos a su ingreso la sintomatología aumenta de intensidad y frecuencia por lo que acude a urgencias en 2 ocasiones pendiente de cita de cardiología, sin objetivar elevaciones de troponina I (< 15 ng/dl).

Finalmente acude a urgencias en una tercera ocasión por dolor típico prolongado que tiene en repetidas ocasiones en su casa y mucha sensación de disnea asociada.

Es valorada con cardiólogo de guardia que ante esta sintomatología ingresa a la paciente en observación en la unidad de Cuidados Intermedios.

Se inicia tratamiento con aspirina y fondaparinux quedando pendiente de angiografía en 24-48h según evolución clínica (era viernes). Esa noche repite varios episodios de angor en reposo que obligan a introducir nitroglicerina iv para control de los síntomas.

El ECG en ritmo sinusal demuestra cambios isquémicos (ECG1) con sospecha de Q en V1-V2 y descenso de ST en derivaciones precordiales (V4-V6). Los niveles de troponina I subieron mínimamente hasta 35 ng/dl.

El ecocardiograma no demuestra disfunción ventricular izquierda con dudosa hipoquinesia apical. Se decide realizar coronariografía por la mañana al día siguiente de ingreso ante la inestabilidad clínica manifiesta.

ANGIOGRAFÍA CORONARIA

Se realiza angiografía coronaria mediante abordaje radial derecho. Se decide ante la sospecha de enfermedad de la descendente anterior (DA) hacer primero la coronariografía derecha. En la angiografía derecha (Imágenes 1 y 2) se comprueba que es un vaso dominante sin lesiones coronarias significativas en el vaso principal. En el ramo interventricular posterior se observa lesión significativa si bien no nos planteamos sea responsable del cuadro actual.

Imagen 1

Imagen 2

Destaca al alargar la inyección el relleno colateral por ramos septales y conales de la DA que se visualiza hasta prácticamente su origen. Incluso en un análisis a posteriori parece rellenarse la arteria circunfleja. Ante estos hallazgos se sospecha la presencia de lesión oclusiva muy proximal u ostial de la DA.

Decidimos realizar la angiografía coronaria izquierda utilizando un catéter guía coronario ante la probable necesidad de realizar también angioplastia a la lesión obstructiva de la DA. Se selecciona un catéter guía EBU 3.5 6F y se infunde heparina sódica 8000 ui y damos carga de ticagrelor 180 mg vo en la sala de hemodinámica.

En la exploración del seno coronario izquierdo con un test angiográfico sospechamos la presencia probable de enfermedad en el tronco coronario izquierda con un tenue relleno de la coronaria izquierda. Decidimos grabar una primera angiografía tras acercar el catéter guía en proyección caudada izquierda que efectivamente confirma la presencia de una lesión severa del cuerpo del tronco coronario izquierdo (Imagen 3) sin clara afectación de la bifurcación y con buenos vasos tanto de la arteria circunfleja y aunque el relleno de la DA es inferior tampoco se identifican claras lesiones significativas.

Imagen 3

Ante estos primeros hallazgos angiográficos en la coronariografía izquierda nos planteamos inmediatamente la realización de angioplastia coronaria a la lesión crítica del tronco coronario izquierdo.

ANGIOPLASTIA CORONARIA IZQUIERDA

Antes de intentar avanzar ninguna guía de angioplastia realizamos una proyección coronaria craneada derecha (40º-15º) para visualizar mejor el ostium coronario.

No nos gusta intentar pasar una guía de angioplastia ante una lesión crítica ostial de un vaso coronario principal derecha ó izquierda sin identificar claramente el punto de luz permeable. La manipulación con guías de angioplastia sin pasar la mínima luz residual puede ocluirla y comprometer el flujo del vaso completo pudiendo hacer imposible el éxito posterior del procedimiento.

Si añadimos que se compromete un vaso coronario completo principal, en este caso la coronaria izquierda, podríamos poner en peligro la vida de nuestra paciente. La edad muy avanzada y la situación de inestabilidad de clínica de la paciente nos decidió a seguir con el procedimiento de angioplastia.

No nos planteamos el implante de ningún soporte hemodinámico (disponemos de balón de contrapulsación intraórtico) al ser una lesión crónica principalmente y presentar circulación colateral estando la pacientes estable hemodinámicamente en todo momento.
En la proyección craneada derecha (Imagen 4) observamos que el catéter guía no se enfrenta a la mínima luz sino en un fondo de saco sobre la placa coronaria severamente calcificada.

Imagen 4

Si forzamos con guías de angioplastia ó manipulamos agresivamente el catéter guía podriamos disecar la placa y ocluir la coronaria. La curva EBU en este caso prolapsa sobre la placa y al girarlo podríamos al ser más agresivo complicar el procedimiento. Decidimos cambiar por un catéter guía diferente JL3.0 6F y ver cómo nos enfrentamos a la luz del tronco coronario. En este caso en el primer abordaje tambien la luz del catéter cae en el mismo fondo de saco del ostium coronario izquierdo.

Decidimos introducir la parte recta de una guía de angiografía para hacer caer curva final del catéter guía y girarlo ligeramente con lo que si lo enfrentamos a la luz permeable del tronco coronario (Imagen 5 y 6) pudiendo pasar sin manipulaciones la guía de angioplastia a la coronaria izquierda. Dada la importancia vital de pasar la guía a través de la lesión crítica del tronco coronario izquierdo no nos importa si accedemos a un vaso secundario (en este caso ramo diagonal y ramo mediano muy pequeño) ya que en caso de inestabilidad clínica o hemodinámica siempre podremos dilatar el tronco coronario al ser la lesión en el cuerpo.

Imagen 5

Imagen 6

La paciente no manifestó inestabilidad por lo que dilatamos con balón no compliante de 3 x 12 mm el tronco coronario izquierdo sobre la guía del ramo diagonal (imagen 6) y más tranquilamente pasamos la guía del ramo mediano coronario a la DA (Imagen 7). Al abrirse el tronco coronario la angiografía permite ver mejor la lesión y el resto del vaso coronario con un mejor relleno con contraste.

Imagen 7

Observamos en la proyección anteroposterior caudada la bifurcación de tronco coronario respetada sin clara enfermedad con una placa muy calcificada y excéntrica en el techo del tronco coronario.

Aunque sospechamos por la severidad de la lesión, la calcificación y la excentricidad que tendríamos problemas para conseguir una buena expansión de un stent en el tronco coronario decidimos implantar un stent Coroflex Isar 3.5 x 12 mm ajustado al ostium coronario y antes de su bifurcación.

Efectivamente la angiografía confirma una parcial infraexpansión (Imágenes 8, 9 y 10) del stent en el techo del tronco coronario donde presentaba una marcada calcificación. Aun así en otras proyecciones las imágenes con aceptable y los bordes del stent no presentan imágenes sospechosas de disección. Entendemos por ello que la realización de IVUS no nos aportaría más información adicional por lo que decidimos posdilatar con balón no compliante de 4 x 9 mm (Imagen 11) a alta presión (24 atm).

Imagen 8

Imagen 9

Imagen 10

Imagen 11

La angiografía final (Imágenes 12, 13, 14 y 15) demuestra una buen resultado con imagen de parcial infraexpansión del stent debido a la severa calcificación de la lesión por lo que entendimos no podríamos mejorar el resultado salvo inflar a muy alta presión el stent con el riesgo de desestructurarlo.

Imagen 12

Imagen 13

Imagen 14

Imagen 15

Dimos por bueno el resultado final sin complicaciones teniendo en cuenta la edad de la paciente y la severidad de la lesión crítica del tronco coronario de la que partíamos.

EVOLUCIÓN

La paciente evoluciona favorablemente tras la revascularización coronaria sin deterioro de la función renal (170 ml de contraste).

Persistió clínica y hemodinámicamente estable con buena función ventricular al alta. Los ECGs demostraron cambios evolutivos progresivos post-isquemia (ECG2).

ECG 2

En un control clínico a los 3 meses la paciente hace vida normal asintomática y el ECG en ritmo sinusal no demuestra ya cambios isquémicos (ECG3).

ECG 3

CONCLUSIONES

1.La angioplastia coronaria es una buena opción para el tratamiento de lesiones coronaria criticas del tronco coronario izquierdo sin plantearnos la cirugía, especialmente en paciente de riesgo quirúrgico alto.

2.En caso de estabilidad hemodinámica en pacientes con lesión estable crónica del cuerpo del tronco coronario izquierdo (sin afectación de la bifurcación) se puede plantear un procedimiento inicialmente sin soporte hemodinámico.

3.En lesiones críticas ostiales del tronco coronario hay que cuidar el catéter guía de abordaje para no impactar y permitir una alineación adecuada de la luz facilitando el paso de guías de angioplastia no forzando manipulaciones que pudieran complicar la lesión ocluyéndose con graves consecuencias.

4.Las placas lisas y muy calcificadas del tronco coronario favorecen el abordaje percutáneo permitiendo la manipulación de guías son menos riesgo de oclusión coronaria. Se puede optar por guías con alto recubrimiento hidrofílico para conseguir un paso sencillo (por ejemplo Pilot).

5.Optamos por un stent de última generación tipo Coroflex Isar a pesar de ser una lesión de fácil implante al presentar unas medidas adecuadas al caso facilitando el implante ajustado a la bifurcación y al ostium coronario. Además tenemos buena experiencia en el resultado a largo plazo en vasos coronarios con el stent Coroflex Isar a pesar de tener quizá una menor fuerza radial dilatándose a presiones altas.

Casos 2024

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