Revascularización percutánea a coronaria derecha con aterectomía laser: “que la fuerza te acompañe”.
Autores: Alfredo Redondo Diéguez, Xabier Irazusta Olloquiegui, Belen Cid Álvarez, Ramiro Trillo Nouche. Cardiología, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).
Paciente varón de 78 años que es remitido para realización de coronariografía. Antecedentes de estenosis aórtica severa que ha pasado a ser sintomática en la última revisión y cardiopatía isquémica que debutó como angina de esfuerzo 3 años antes con enfermedad de 3 vasos (Lesión del 95% en 1º diagonal, lesión critica de 1º obtusa marginal y lesión suboclusiva de aspecto crónico en coronaria derecha media) con revascularización coronaria percutánea parcial con implante de 1 stent farmacoactivo en 1ª obtusa marginal.
Se realiza nueva coronariografía que muestra permeabilidad del stent previamente implantado en 1º obtusa marginal sin cambios angiográficos en el árbol izquierdo y una lesión larga que involucra al segmento proximal, medio y distal de la coronaria derecha, condicionando una estenosis suboclusiva a nivel medio (figura 1). Fue presentado en sesión médico-quirúrgica, decidiéndose realizar revascularización percutánea de arteria coronaria derecha e implante de válvula aórtica transcatéter.
Figura 1. Angiografia de arteria coronaria derecha
Intervencionismo coronario percutáneo a coronaria derecha:
Mediante acceso radial izquierdo se canula la CD con catéter MAC 3. Se logra cruzar la lesión de CD media con una guía whisper ES (Abbot Vascular). Se realizan múltiples intentos de avanzar balones de diámetros progresivamente menores (2.0, 1.5, 1.1 mm) pero sin lograr cruzar la lesión pesar del uso de un catéter extensor de catéter guía (Guideliner 6.0, Teleflex).
Avanzamos catéter de aterectomía LASER ELCA de 0,9 mm (Philips), se realizan múltiples aplicaciones a fluencia y frecuencias incrementales: 5 ciclos 50-50, 3 ciclos 60-60 y 3 ciclos 80-80. Con el primer ciclo a máxima potencia y frecuencia de pulsos el catéter cruza la lesión (figura 2a,b,c) Tras la aterectomía con LASER ELCA fue posible avanzar el balón de 2 mm con el que previamente no se había cruzado la lesión. Se realizan angioplastias múltiple desde el segmento distal hacia proximal, alcanzando una adecuada expansión con presiones nominales. A nivel medio y proximal se realizó angioplastia simple con balón no compliante de 2,5 mm, con buen resultado (figura 3a, 4b, 4c)
Figura 2.
Figura 3.
Anticipando la posible dificultad para el avance de los stents se decide implantar a nivel distal un stent COROFLEX ISAR (Braun) 2×28 mm a alta presión y otro stent COROFLEX 3X24 mm solapado con el previo hasta el segmento proximal del vaso, se realizó postdilatación en zona de solapamiento con el balón del segundo stent (figura 4). La figura 5, muestra un buen resultado angiográfico del procedimiento.
Figura 4.
Figura 5
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La aterectomía con láser se introdujo en la década de los 80s1 para el tratamiento de lesiones no dilatables.
A finales de dicha década con el desarrollo del láser Excimer y nuevos diseños de catéter se perfeccionó la tecnología, realizándose la primera angioplastia coronaria en humanos con láser excimer (ELCA, del inglés Excimer Laser Coronary Angioplasty) en 1988.2 La tecnología actual está basada en el uso de laser “excimer” (del inglés “excited dimer”) moléculas del gas monocloruro de xenón (XeCl) son excitadas mediante una descarga eléctrica, con la posterior liberación de ondas electromagnéticas (fotones) en el espectro de la luz ultravioleta (308nm).
La penetración de dichos fotones en el tejido alcanza los 30 µm con un rango de energía (fluencia) de entre 30-80 mJ/mm3 a una frecuencia de pulsos de 25-80 hertzios.
En contacto con tejidos el haz de laser tiene un efecto fotoquímico (rotura de uniones moleculares), fototérmico (la vibración de las moléculas genera calor que vaporiza el agua intracelular produciendo la formación de burbujas y rotura de células) y fotoquinético (por la cavitación de las burbujas generadas)
De entre las distintas aplicaciones del láser ELCA como coadyuvante a la angioplastia coronaria una de las más frecuentes es el tratamiento de lesiones no cruzables con balón; siendo posiblemente la única alternativa de tratamiento cuando no es posible el cruce de microcatéteres para intercambio de guías.
Las complicaciones observadas son la disección y la perforación coronaria. En la actualidad su frecuencia se ha reducido drásticamente gracias a la mejora de los catéteres y a utilización de protocolos de infusión de suero salino.
Esto último permite evitar la presencia de macromoléculas de la sangre y del medio de contraste que absorben energía generando grandes burbujas cuya cavitación libera una gran energía. Además, el suero salino permite una mejor difusión de la energía hacia la lesión a tratar.
Disponemos de distintos tamaños de catéter de laser ELCA en función de su calibre. El diámetro máximo de un catéter láser no debe exceder los dos tercios del diámetro de la arteria. El catéter más utilizado es el de 0.9 mm, siendo este el que permite alcanzar una mayor fluencia, llegando a los 80 mjul/mm3
El stent Coroflex ® ISAR Neo es un stent farmacoactivo de nueva generación sin recubrimiento de polímero, con una matriz de probucol y sirolimus abluminal. Dispone de un armazón cromo-cobalto con un grosor de struts de 50/60 micras, con un perfil de cruce de 0,93 mm y una gran flexibilidad, que facilitan su navegabilidad. El presente caso ejemplifica la buena navegabilidad de esta plataforma.
Bibliografía:
1.Cook SL, Eigler NL, Shefer A, Goldenberg T, Forrester JS, Litvack F. Percutaneous excimer laser coronary angioplasty of lesions not ideal for balloon angioplasty. Circulation. 1991 Aug;84(2):632-43).
2.Litvack F, Eigler N, Margolis J, Rothbaum D, Bresnahan JF, Holmes D, Untereker W, Leon M, Kent K, Pichard A. Percutaneous excimer laser coronary angioplasty: results in the first consecutive 3,000 patients. The ELCA Investigators. J Am Coll Cardiol. 1994 Feb;23(2):323-9).
