SCACEST, trombosis intrastent y vaso de escaso calibre: Utilidad de la angioplastia con balón liberador de fármacos.

Autora: Rut Álvarez Velasco – Hospital Universitario Central de Asturias.

La angioplastia con balón liberador de fármaco es recomendación clase I en las guías europeas actuales de revascularización miocárdica para el tratamiento de reestenosis intrastent1. Su utilidad en el tratamiento de lesiones “de novo” esta en evaluación, con resultados favorables en el tratamiento de vasos de pequeño calibre y en el síndrome coronario agudo2.

Presentamos el caso de un paciente que se presenta trombosis intrastent, implantado en un vaso de escaso calibre, por lo que decidimos tratarlo con angioplastia con balón farmacoactivo, tras preparación adecuada de la lesión, con un resultado muy favorable.

DESCRIPCION DEL CASO.

Paciente de 70 años, como factores de riesgo cardiovascular es hipertenso y dislipémico. Presenta enfermedad arterial coronaria que debuta año 2007 como SCACEST inferior, se objetiva una oclusión trombótica aguda de la arteria coronaria derecha (CD) en su segmento medio, realizándose revascularización con implante de un stent farmacoactivo. Posteriormente en Junio de 2020 consulta por nuevo SCACEST inferior, se realiza coronarigorafía con enfermedad moderada del tronco coronario izquierdo (TCI) estudiada por IVUS con un área luminal mínima de 6,3 mm², no significativa; estenosis severa (90 %) en el segmento medio de arteria descendente anterior (DA); estenosis severa (75 %) en el segmento proximal de circunfleja (Cx); Y estenosis crítica (99%) en el segmento distal CD en bifurcación con la descendente posterior (DP), Medina (1,1,1). En ese momento se realiza angioplastia primara sobre segmento distal de CD con implante de stent Resolute Onyx (Medtronic®) 2,25*22 mm, buen resultado angiográfico final.

Figura 1: Imágenes de coronariografía diagnóstica del árbol izquierdo, estenosis severa en DAm y CXp.

Figura 2: Imágenes coronariografía diagnóstica y angioplastia con implante de stent (provisional stenting) sobre lesión crítica en segmento distal de CD en bifurcación con DP (Medina 1,1,1).

Se presenta el caso en sesión medico-quirúrgica y se realiza en Febrero de 2021 cirugía de revascularización coronaria, realizando pontaje de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) a la DA y vena safena a Cx. A los siete días de la cirugía presenta dolor torácico típico y en el ECG presenta elevación en cara inferior, por lo que se realiza coronariografía emergente. Estando permeables los injertos safena a Cx y AMI-DA, y en la arteria coronaria derecha se objetiva trombosis aguda intrastent previamente implantado en segmento distal.

Figura 3: A)Bypass AMI-DA permeable; B)Bypass Safena-Cx permeable. C)Trombosis aguda intrastent CD distal y DP.

Se realiza sondaje con catéter guía AL 1 (Cordis®), paso de dos guías Sion (Asahi Intecc®) hasta DP y PL distal. Posteriormente, se prepara la lesión realizando predilatación con balón semicompliante MiniTrek (Abbot® ) 2*12 mm.

Figura 4: Paso de ambas guías Sion (Asahi Intecc®) a DP y PL.

Angioplastia con balón liberador de fármacos SeQuent® Please Neo (Braun) 3*30 mm y 2,5*20 mm de forma secuencial desde el segmento distal de CD hacia DP y PL.

Figura 5: Angioplastia con balones SeQuent® Please Neo (Braun)

Buen resultado angiográfico final, <30 % de estenosis residual y flujo distal TIMI 3.

Figura 6: Coronagiografia de CD, mostrando el resultado final

Desde esa angioplastia hace 1 año, ha presentado buena evolución sin nuevos eventos coronarios y sin clínica de angina.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La tasa de reestenosis en los vasos de pequeño calibre es mayor que en otros vasos, además en este tipo de lesiones la mayoría de los estudios han demostrado que los balones liberadores de fármaco son no inferiores al tratamiento con implante de stent farmacoactivo, con resultados en eventos a corto y largo plazo muy similares3,4.

En el escenario de la angioplastia primaria, se trata de una situación clínica con elevado estatus inflamatorio y el componente trombótico añadido de la lesión. En estos pacientes el uso del balón farmacoactivo podría tener algunas ventjas respecto a la angioplastia con implante de stent, al respetar mas la función del endotelio y además al no implantar stetn no hay riesgo de malaposición del mismo. En un enasayo clínico realizado en pacientes con SCACEST, se aleatorizaba a realizar angioplastia primaria sobre lesión culpable con implante de stent farmacoactivo o angioplastia con balón liberador de fármacos, siendo el balón no inferior a la angioplastia con stent en el objetivo primario del estudio, la evaluación funcional mediante FFR de la arteria responsable a los 9 meses, mostrando la seguridad y eficacia de la angioplastia con balón en estos casos6.

En nuestro paciente, al tratarse de un evento coronario agudo, además de la situación de estrés del postoperatorio, favoreciendo el entorno pro-inflamatorio y además ser un vaso pequeño, por ello en este caso se evitó el implante de stent farmacoactivo, obteniendo un resultado exitoso con la angioplastia con balón liberador de paclitaxel.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al.,for the ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87–165.

2. Yerasi C, Case BC, Forrestal BJ, Torguson R, Weintraub WS, Garcia-Garcia HM, Waksman R. Drug-Coated Balloon for De Novo Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 10;75(9):1061-1073. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.046. PMID: 32138967.

3 Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al., for the BASKET-SMALL 2 Investigators. Drug-coated bal- loons for small coronary artery disease (BASKET- SMALL 2): an open-label randomised non- inferiority trial. Lancet 2018;392:849–56.

4. Siontis GC, Piccolo R, Praz F, et al. Percuta-neous coronary interventions for the treatment of stenoses in small coronary arteries: a network meta-analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9: 1324–34.

5. Latib A, Colombo A, Castriota F, et al. A randomized multicenter study comparing a
paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimi- zation) study. J Am Coll Cardiol 2012;60:
2473–80.

6. Nicola S., et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty versus drug-eluting stent in acute myocardial infarction: the REVELATION randomized trial. JACC: Cardiovascular Interventions, 2019, vol. 12, no 17, p. 1691-1699.