Seis tipos de balón para una reestenosis

AUTOR: Juan Rondán, José Miguel Vegas, Iñigo Lozano – Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)

CASO CLINICO

Presentamos el caso de un varón de 65 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 y dislipemia. Ya tenía historia de cardiopatía isquémica previa, un ingreso por IAM hace 14 años en el que se realizó ICP sobre la CX, y otro por angina inestable hace 12 años en el que se dilató la CD.

Al paciente se le diagnostica de un adenocarcinoma de pulmón en LSD, decidiéndose en el comité de tumores tratamiento quirúrgico. Desde el punto de vista cardiológico se encontraba asintomático, en la valoración preoperatoria se solicitó un ecocardiograma de ejercicio. Al realizar la prueba de esfuerzo, presenta a los 10 minutos mareo con TVMS mal tolerada que degenera en FV. Se atiende precozmente con maniobras de RCP básica y dos choques, recuperando totalmente sin llegar a precisar IOT. El ritmo de salida es una fibrilación auricular, que revierte a ritmo sinusal con amiodarona.

El ecocardiograma basal mostraba función sistólica de ventrículo izquierdo conservada (FEVI 54%) con escara inferior. Con el ejercicio desarrolló hipocinesia de los segmentos basal y medio de la cara anterolateral, así como del segmento medio de la cara inferolateral, con disfunción leve de VI (FEVI 45%).

El paciente ingresa y se realiza coronariografía a las 24 horas. Presenta reestenosis severa del stent implantado en CX (vídeo 1), stents en CD sin reestenosis (vídeo 2) y DA sin lesiones significativas (vídeo 3). La CX da una rama que vasculariza una estructura en hemitórax izquierdo, no relacionada con el tumor (vídeo 4). Se decide entonces realizar ICP sobre la reestenosis de CX, a ser posible con balón liberador de fármaco para acortar la doble antiagregación.

Accedimos por vía radial derecha con un catéter EBU 3.5 6F y se cruzó fácilmente la lesión con la guía (vídeo 5). No se pudo pasar con un balón, por lo que se usó un extensor de catéter guía para conseguir mejor soporte. Inicialmente se hizo angioplastia con un balón semicompliante Mini Trek de 2 x 12 mm a 20 atm y balón no compliante Sequent Neo 2.5 x 10 mm a 24 atm. No se consiguió dilatar la estenosis.

Se intentó con otros dos balones no compliantes, Euphora de 3 x 8 y 3 x 12 mm a 24 atm, que tampoco fueron eficaces. A continuación, se hizo angioplastia con balones de corte NSE Alpha 2.5 x 13 mm y Wolverine 2.75 x 6 mm a 20 atm sin resultado (vídeo 6).

En la figura 1 se muestra cómo los distintos balones no llegan a expandirse adecuadamente. Además, cada vez que inflábamos un balón ya no volvía a cruzar la lesión. Se intentó pasar con un balón de muy alta presión, pero no fue posible.

Queríamos evitar la aterectomía rotacional, por lo que la siguiente opción fue la litotricia coronaria. Se dilató con un balón Shockwave de 2.5 x 12 mm, consiguiendo una buena expansión con 70 pulsos (vídeo 7). Se pudo hacer entonces angioplastia con el balón OPN NC 3 x 10 mm a alta presión.

El resultado angiográfico fue bueno, terminamos el procedimiento con balón liberador de paclitaxel Sequent Please de 2.5 x 20 mm (vídeos 8 y 9).

Dos días después de la revascularización el paciente presentó nuevo episodio de FA paroxística, decidiéndose al alta triple terapia durante 1 semana y posteriormente con AAS 100 y ACOD (Dabigatran) hasta la cirugía.

DISCUSIÓN

En este caso hemos utilizado 6 tipos distintos de balones para tratar una lesión, todos los disponibles en nuestra unidad: balones semicompliantes, no compliantes, de corte, de litotricia, de muy alta presión y liberador de fármaco.
La impresión inicial no fue acertada, pensamos que la lesión no era tan compleja y tuvimos que ir incrementando progresivamente la agresividad de nuestros dispositivos. Intentando, por otro lado, ser lo más conservadores posible para reducir el tiempo de doble antiagregación con seguridad. Probablemente la aterectomía rotacional hubiese acortado el procedimiento, aunque no habría mejorado el resultado final. Además, si hubiéramos intentado pasar el balón de litotricia inicialmente es muy probable que no cruzara la lesión.
La litotricia coronaria ha llegado recientemente a nuestro arsenal terapéutico y ya se está convirtiendo en una herramienta imprescindible. Existen muchos casos publicados de la utilidad de este dispositivo en el tratamiento de la reestenosis, especialmente en aquellas lesiones indilatables (1-6).

BIBLIOGRAFIA

1. McCutcheon K, Bennett J, Adriaenssens T. Double stent fracture and in-stent restenosis due to nodular calcification treated with Shockwave coronary intravascular lithotripsy. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;96(4):E455-E7.
2. Perfetti M, Cocco N, Radico F, Pescetelli I, Maddestra N, Zimarino M. Shockwave intravascular lithotripsy for multiple undilatable in-stent restenosis. Cardiol J. 2020;27(4):431-2.
3. Salazar C, Escaned J, Tirado G, Gonzalo N. Intravascular lithotripsy for recurrent restenosis caused by severe calcific neoatherosclerosis. EuroIntervention. 2020;16(4):e351-e2.
4. Tizón-Marcos H, Rodríguez-Costoya I, Tevar C, Vaquerizo B. Intracoronary lithotripsy for calcific neoatherosclerotic in-stent restenosis: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2020;4(4):1-4.
5. Alfonso F, Bastante T, Antuña P, de la Cuerda F, Cuesta J, García-Guimaraes M, et al. Coronary Lithoplasty for the Treatment of Undilatable Calcified De Novo and In-Stent Restenosis Lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(5):497-9.
6. Szolc P, Guzik B, Wiewiórka Ł, Niewiara Ł, Kleczyński P, Legutko J. Intravascular lithotripsy for the treatment of a heavily calcified recurrent in-stent restenosis in patient with chronic coronary syndrome. Kardiol Pol. 2021.