Síndrome coronario agudo versus endocarditis infecciosa. Resultado final angioplastia con rotablación coronaria.

Autor: Enrique Novo García, Hospital de Guadalajara.

CASO CLINICO

Paciente varón de 75 años con antecedentes de HTA y diabetes mellitus tipo 2 de muy larga evolución. Insuficiencia renal crónica en estadío avanzado 4 A2 secundario a nefropatía diabética. Claudicación intermitente desde hace años en estudio por cirugía vascular con isquemia crónica grado II en ambos miembros inferiores. Neoplasia de colón estenosante diagnosticada en 2014 tratada con hemicolectomía derecha seguida de quimioterapia en remisión. Situs inversus completo con dextrocardia con función ventricular izquierda normal en Abril de 2022 con valvulopatía severamente calcificada con doble lesión aórtica degenerativa ligera e insuficiencia mitral ligera. En tratamiento habitual con repaglinida, doxazosina, acetilsalicílico, enalapril, manidipino, torasemida, omeprazol, atorvastatina.

Acude a urgencias tras presentar de madrugada dolor torácico opresivo precordial e importante malestar general. Viene presentando episodios similares con esfuerzos moderados al subir escaleras. Presenta significativa dificultad y trabajo respiratorio al llegar a urgencias con TA 115/75, Fc 70, Sat O2 basal 61%, Tra 35.6º pasando a sala de reanimación de urgencias. Valorado por cardiólogo de guardia ya sin dolor torácico se ha normalizado cifras de TA 150/90 y StO2 (con oxigeno) 95%.

Se realiza ecocardiograma que demuestra hipoquinesia de cara anterior con ventrículo derecho normal, estenosis aórtica moderada con gradiente medio de 22 mmHg, posible imagen de vegetación en aparato subvalvular con marcada calcificación del aparato valvular y subvalvular mitral y del anillo mitral con imagen a nivel del anillo de excrecencia de 15-18 mm hacia cara ventricular con movimiento independiente caótico que impresiona de endocarditis infecciosa como primera opción con insuficiencia difícil de valorar sin confirmar severidad. No se confirman ningún foco infeccioso salvo herida en pie en curas desde hace 4 días. Se obtienen 3x hemocultivos . La RX de torax presenta signos marcados de fallo cardiaco y derrame pleural.

El ECG presenta fibrilación auricular con frecuencia ventricular controlada a 75 con cambios marcados de la repolarización en precordiales derechas y eje derecho en derivaciones de miembros con trastorno de conducción ventricular avanzado de tipo bloqueo de rama izquierda (imagen 1). Con diagnóstico inicial de probable endocarditis infecciosa y fallo cardiaco se contacta con cirugía cardiaca de referencia que considera descongestionar al paciente antes de su traslado y completar el diagnóstico incluyendo coronariografía. La analítica indica creatinina 5.32, urea 209, troponina I 3268 pg/ml, BNP 34377 pg/ml, CPK.

En las primeras horas de evolución en la unidad coronaria presenta diuresis mínima y altas necesidades de O2 (VM reservorio). Se aplaza coronariografía 24h. Se transfunde al presentar HGB de 7.5 mg/dl. Se plantea choque con multiples diuréticos a altas dosis con nula respuesta diurética. Se consulta con nefrología que canaliza catéter central Shaldom femoral y realiza UF de 1.5 L. Finalmente ingresa en UCI ante evolución clínica desfavorable.

Ante el previsible traslado para cirugía cardiaca se realiza coronariografía a las 18h de ingreso con equipo de guardia (fin de semana).

CORONARIOGRAFÍA

Tras visualizar TAC torácico realizado 1 año antes con cayado aórtico derecho y situs inversus estricto se realiza coronariografía tras abordaje radial derecho. La posición de los senos coronarios están invertidos con no coronario en su posición posterior izquierdo, coronario derecho anterior derecho y el izquierdo es el más deslocalizado posterior lateral izquierdo.

Mediante catéter JR4 5F se intenta localizar coronaria derecha la cual se muestra de gran calibre y desarrollo muy dominante presentándose muy calcificada y difusamente enferma sin claras estenosis significativas (imágenes 2 y 3).

Mediante catéter guía JL4 6F se consigue llegar rotando en modo extremo en sentido a la coronaria izquierda . La coronaria izquierda (imágenes 4 a 6) está enferma desde su origen visualizándose prácticamente sólo la arteria descendente anterior con un mínimo ramo circunfleja muy poco desarrollada. La arteria descendente anterior se presenta severamente calcificada en segmento proximal con enfermedad difusa presentando estenosis muy severa en tándem proximales de hasta el 90% con aceptable vaso distal. La presión se cae severamente en la punta de catéter con caída del flujo e importante estancamiento de contraste miocárdico.

Se decide dar por finalizado el procedimiento dada la complejidad de una posible angioplastia por severa calcificación de la arteria descendente anterior y enfermedad desde el ostium. Además el apoyo con balón de contrapulsación aórtico no se planteó inicialmente dada la enfermedad vascular periférica. Ante la alteración de la función renal severa el heart team con el equipo de guardia prefirió plantear la revascularización con la cirugía de endocarditis o posterior a ella.

Destaca en fluoroscopia la severa calcificación de los aparatos valvulares mitral y aórtico. Se usaron 100 ml contraste omnipaque.

EVOLUCIÓN TRAS CORONARIOGRAFÍA

En UCI se decide realizar hemodiafiltración venosa continua 200 cc/h bien tolerada. Al 4º día de ingreso en UCI la mejoría respiratoria es marcada y la función renal creatinina 3.53 mg/dl. El paciente pasa transitoriamente a ritmo sinusal con amiodarona. Al persistir afebril, con indicadores inflamatorios moderadamente elevados (PCR 40 mg/dl) y hemocultivos negativos se realiza ecocardiograma transesofágica pues tras visualizar los ecocardiograma transtorácico iniciales muchos consideramos las imágenes de baja sospecha de endocarditis infecciosa. En el ETE no se confirman vegetaciones valvulares mitrales sino imágenes de calcificación con insuficiencia mitral ligera y doble lesión aórtica moderada.
Ante estos hallazgos se considera que el cuadro del paciente es principalmente coronario condicionado por la enfermedad de la arteria descendente anterior . Se decide realizar angioplastia coronaria al 6º día de ingreso.

ANGIOPLASTIA CORONARIA A LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

Mediante abordaje radial izquierdo al no presentar pulso radial derecho y utilizando de nuevo catéter guía JL4 6F se canaliza arteria coronaria izquierda/descendente anterior. No se plantea inicialmente uso de soporte con balón de contrapulsación aórtica. Se pretrata con heparina sódica 8000 ui iv.

Se pasan dos guías hasta descendente anterior distal y ramo diagonal 2º cercana al final de la lesión de la arteria descendente anterior que está difusamente enferma (imagen 7).

Se realiza predilatación con balones de 2 y 2.5 mm NC que además de mucha resistencia al cruce en la lesión presentan muy mala expansión y persistiendo el vaso con enfermedad severa (imágenes 8 y 9).

Ante la previsible mal cruce y expansión de los stents se decide realizar rotablación. Tras intercambiar a guía de rotablación con microcatéter se realiza rotablación con fresa de 1.5 mm. Posteriormente se dilata con balones de 2.5 y 3.0 mm con moderada expansión (imagen 10 y 11) y marcada dificultad de cruce aparte de un apoyo moderado del catéter guía.

Se decide implantar primer stent en segmento más distal de lesión Coroflex Isar 2.75 x 16 mm (imagen 12) a alta presión (22 atm).

El resultado angiográfico es muy bueno dilatando también proximalmente al stent con el mismo balòn a alta presión (imagen 13).

Finalmente se implantan dos stents solapados hasta el ostium de la coronaria izquierda (imágenes 14 y 15) Coroflex Isar 3 x 28 mm y 3.5 x 12 mm a alta presión con buen resultado angiográfico final (imagen 16).

Se da por finalizado el procedimiento sin complicaciones inmediatas habiendo usado 160 ml de contraste omnipaque. Pasa a UVI para completar evolución.

EVOLUCIÓN FINAL.

En UCI persiste clínicamente estable con mejoría del fallo cardiaco y sin complicaciones coronarias. Actualmente sigue ingresado en Nefrología sometiéndose a hemodiálisis.

CONCLUSIONES.

1.En pacientes con perfil de alto riesgo cardiovascular , fallo cardiaco y elevación de troponina I la causa más probable del empeoramiento clínico es la enfermedad coronaria.
2.La presencia de disfunción ventricular izquierda con alteraciones segmentarias anteriores confirman la presencia de enfermedad coronaria relevante causante del fallo cardiaco.
3.La insuficiencia renal avanzada complica el manejo del paciente al limitar la respuesta al tratamiento deplecgivo y retrasar la realización de coronariografía y angioplastia coronaria.
4.Un dudoso diagnóstico de endocarditis infecciosa no debería alterar el manejo indicado pues interfiere en el diagnóstico y tratamiento de la causa principal de la complicación cardiaca poniendo en riesgo la vida del paciente sin ningún fundamento. Sólo un diagnóstico cierto de endocarditis supondría un diferimiento en la revascularización salvo se haga en el momento quirúrgico si bien aumenta el riesgo de complicaciones operatorias. En caso de elevación de ST no se aplazaría el procedimiento.
5.La severísima calcificación coronaria desde el ostium dificulta la revascularización percutánea y obliga a realizar rotablación y uso de stents de última generación.
6.La realización de coronariografía sólo con intención preoperatoria fue un error al no estar sentada una indicación cierta de cirugía valvular por endocarditis infecciosa. Anulo además el abordaje radial para un segundo procedimiento terapéutico.
7.La inversión en espejo del origen de las coronarias dificulta el abordaje coronaria pero no supone un impedimento significativo.
8.No nos planteamos el uso de balón de contrapulsación por la enfermedad vascular asociada a pesar de la perdida de flujo coronario izquierdo al colocar el catéter guía en la coronaria izquierda en el procedimiento diagnóstico jugando con la cateterización selectiva intermitente.