Síndrome coronario agudo y Revascularización completa de 3 vasos coronarios

AUTOR: Dr. Ramón Martos Martínez – Hospital HLA Mediterráneo, Almería.

Paciente de 58 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de:
• Hipertensión arterial
• Hipercolesterolemia
• Fumador de 20 cigarrillos al día
• Antecedentes familiares de cardiopatía Isquémica (padre y hermano padecieron de infarto de miocardio a edad prematura)
• Cirugía de hernia inguinal previa

Tratamiento habitual:
• Enalapril 10 mg cada 24 horas
• Atorvastatina 20 mg cada 24 horas

Presenta en reposo, un episodio de dolor centro torácico de características opresivas a las 7 de la mañana del 29 de Noviembre del 2021 con irradiación a mandíbula y ambos hombros, con cortejo vegetativo. No clínica cardinal de insuficiencia cardiaca. A su llegada a urgencias del Hospital HLA del Mediterráneo (Almería) se observa una elevación del segmento ST mas de 2 mm en cara inferolateral en AVL, I y V5-V6 y así como un Bloqueo de Rama Derecha incompleto del Haz de Hiss que ya era conocido previamente.

Se alerta al equipo de Hemodinámica de nuestro centro, se activa código infarto y se inicia tratamiento con dosis de carga de Acido acetilsalicilico 300 mg y de Ticagrelor (Brilique) de 180 mg.

En el Cateterismo diagnostico se observa el tronco izquierdo intacto de lesiones significativas, en la arteria coronaria descendente anterior izquierda en el segmento medio se observa una lesión focal aterostemosa severa 90% acompañada de enfermedad difusa en todo el vaso, en la arteria coronaria circumfleja se observa una lesión oclusiva trombotica severa del 100% en segmento proximal con TIMI 0 y en la coronaria derecha del segmento proximal se observa dos lesiones severas en tándem del 80% aproximadamente y en el segmento medio respectivamente de la arteria.

Se procede a realizar Angioplastia transluminal percutánea a arteria coronaria circumfleja y arteria descendente anterior izquierda con implantación de stents farmacoactivos Coroflex ISAR Neo.

Se administra 9000 unidades de heparina y se utiliza catéter de gran soporte (EBU 3.5 6 F) para canalizar el tronco izquierdo. En primer lugar, se procede a recanalizar la arteria coronaria circumfleja, para ello se usa una guía hidrofilica PT2 para restablecer TIMI II en la arteria de nuevo con éxito y se deposita distalmente en la arteria coronaria circumfleja.

Se dilata la zona de la oclusión con dos balones Sequent Neo semi-compliantes de 2.0 x 12 mm y se infla a 20 A mmHg y también se usa un balón semi-compliante de 2.25 x 15 mm y se infla a 22 A de mmHg.

Consecuentemente, se implanta 2 stents farmacoactivos, el primer stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo (B Braun) de 2.5 x 28 mm y se infla a 20 A mmHg en segmento medio de coronaria circumfleja y el segundo stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo de 2.5 x 28 mm y se infla a 20 A mmHg en segmento próximo de coronaria circumfleja y con solapamiento entre los dos stents de 22 A con gran resultado final angiografico.

Se procede en segundo lugar a realizar Angioplastia percutánea a arteria coronaria descendente anterior izquierda, para ello se usa una guía hidrofilica PT2 y se deposita distalmente en la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Se implanta un stent directamente farmacoactivo Coroflex ISAR Neo de 2.5 x 16 mm y se infla a 22 A mmHg en segmento medio con gran resultado final angiografico.

Una semana más tarde, se realizó Angioplastia percutánea a arteria coronaria derecha con implantación de stents farmacoactivos Coroflex ISAR Neo (B Braun). Se administra 9000 unidades de heparina y se utiliza catéter Judkins 4 6F para canalizar la coronaria derecha.

Se uso una guía hidrofilica PT2 para atravesar las lesiones severas ateromatosas calcificadas en coronaria de derecha del segmento proximal y medio de la arteria y se deposito la guía hidrofilica distalmente en la arteria coronaria derecha.

Se dilata la zona de oclusión con dos balones Sequent Neo semi-compliante de 2.0 x 15 mm y también se uso balón semi-compliante 2.5 x 25 mm y se infló a 22 A de mmHg. Se implantaron 2 stents farmacoactivos, el primer stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo de 2.5 x 25 mm y se infló a 20 A mmHg en segmento medio de coronaria derecha y el segundo stent farmacoactivo Coroflex ISAR Neo de 2.75 x 19 mm y se inflo a 20 A mmHg en segmento próximo de coronaria derecha y con solapamiento entre los dos stents de 22 A con gran resultado final angiografico.

Después de esta angioplastia a la arteria coronaria derecha se completo exitosamente la revascularización completa de tres vasos coronarios del paciente.

Fig 1. Lesión oclusiva en circumfleja proximal.

Fig 2. Dilatación con balones Sequent neo semi-compleantes (BBraun).

Fig 3. Dilatación con balones Sequent neo semi-compleantes (BBraun).

Fig 4. Resultado final de arteria coronaria circumfleja.

Fig 5. Lesión focal en arteria coronaria descendente anterior izquierda.

Fig 6. Implantación de stent farmacoactivo Coroflex Isar (BBraun) de 2.5 x 16 mm

Fig 7. Resultado final de arteria coronaria descendente anterior izquierda después de implantación de stent farmacoactivo Coroflex Isar (BBraun) de 2.5 x 16 mm.

Fig 8. Lesiones severas focales en arteria coronaria derecha.

Fig 9. Dilatación con balones Sequent neo semi-compleantes (BBraun).

Fig 10. Resultado final de arteria coronaria derecha después de implantación de dos stents farmacoactivos (Coroflex Isar 2.5 x 25 mm y 2.75 x 19 mm, respectivamente).

Al ingreso en UCI:

El paciente estaba asintomático cardiovascularmente. 
Consciente y orientado, sin focalidad neurológica. Eupneico, tolerando decúbito. AR: ventilan ambos hemitórax sin ruidos sobreañadidos. Hemodinamicamente estable con TA 122/63 mmHg, sin signos de hipoperfusión periférica. Ritmo sinusal a 67 lpm. 
No ingurgitación yugular. AC: tonos puros y rítmicos, sin soplos. No roce pericárdico. 
Abdomen sin hallazgos patológicos. 
EEII sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Killip al ingreso en UCI: I.
ECG (30/11/2021):

Ritmo sinusal a 67 lpm, PR de 107 mseg, QRS de 99 mseg,
BRDIHH, rectificación elevación del ST en cara inferolateral

Ecocardiograma dopler color transtoracico (30/11/2021):

Ventrículo izquierdo: Tamaño normal. Grosor de la pared ligeramente aumentado a nivel septal (septo sigmoideo). Fracción de eyección conservada. Con anomalías de la contractilidad regional: leve hipoquinesia de la cara inferolateral basal y parte de porciones medias. Patrón de llenado sugerente de alteración de la relajación grado I. Ventrículo derecho: Tamaño normal. Función sistólica normal. Aurícula izquierda: Ligeramente dilatada. Aurícula derecha: Tamaño normal. Válvula mitral: con ligeros signos degenerativos, apertura conservada. Insuficiencia mitral ligera (grado 1 sobre 4). Válvula aórtica: VA con ligeros signos degenerativos, apertura conservada. Insuficiencia aórtica ligera (grado 1 sobre 4). Apertura normal. Válvula tricúspide: Normal. Leve insuficiencia tricúspide (grado 1 sobre 4). Válvula pulmonar: Normal. Mínima regurgitación pulmonar (grado 1 sobre 4). Aorta: Aorta ascendente de diámetros normales. La raíz aórtica muestra signos de dilatación leve (41 mm). Grandes vasos: Arteria pulmonar: Estimación de presión de arteria pulmonar no posible. Vena cava inferior: Tamaño y colapso normales. Pericardio: No se aprecia derrame pericárdico.

Conclusiones:

Ventrículo izquierdo no dilatado, con septo basal ligeramente hipertrófico, alteraciones segmentarias de contractilidad y con fracción de eyección conservada, entre 50-55%. AI ligeramente dilatada. Patrón de llenado mitral de alteración de la relajación. Raíz aórtica ligeramente dilatada. VD no dilatado con TAPSE conservado. No derrame pericárdico.

Analítica general (30/11/2021):
Bioquímica: glucosa 114; urea 41; creatinina 1,01; úrico 6,2; PT 6; BT 1,6; BI 1,1; BD 0,49; LDH 420; CPK 334; GOT 37; GPT 27; GGT 24; ALP 70; Na 135; K 4,30; Cl 107; HbA1c 6.8%. Colesterol total 170, cLDL 171, cHDL 36, Trigliceridos 153 
TSH 0,6 PCR 19,9 -> 59,8, TnI 11.668.

Hemograma:: Hb 14,3; VCM 82,9; Leucocitos 12.190; PMN 78%; Plaquetas 230.000. Orina: sistemático negativo, albúmina 3,40; creatinina 37; Alb/Cr 80

Juicio Clínico:

IAMCEST inferolateral Killip I. Enfermedad coronaria de tres vasos (DAm, CXp, CXm, CDp y CDm). Se realiza revascularización percutánea transluminal exitosamente de DAm, CXp, CXm, CDp y CDm con implantación de varios stents farmacoactivos. Ecocadiografia transtoracica demuestra un ventrículo izquierdo no dilatado, con septo basal ligeramente hipertrófico, alteraciones leves segmentarias de contractilidad y con fracción de eyección conservada (50-55%). AI ligeramente dilatada. Raíz aórtica ligeramente dilatada.

Tratamiento al alta:

•Adiro 100 mg, 1 comprimido cada 24 horas.
•Ticagrelor 90 mg, 1 comprimido en desayuno y otro en cena durante un año
•Enalapril 10 mg, 1 comprimido en desayuno y otro en cena.
•Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimido en desayuno y otro en cena
•Atorvastatina 80 mg, 1 comprimido en cena
•Metformina 1 g/ Empaglifocina 5 mg, 1 comprimido en desayuno y otro en cena.
•Lansoprazol 30 mg, 1 comprimido en desayuno.

En conclusión, se trata de un enfermo de 58 años, que presenta de urgencias un infarto agudo con elevación del segmento ST, se activa el código infarto, y se observa tres lesiones severas focales en tres vasos y una de ella en la arteria circumfleja posiblemente culpable de la elevación del segmento ST inferiolateral. Las tres son lesiones en vasos de gran calibre por lo que se decide realizar exitosamente intervención coronaria percutánea transluminal con implantación de varios stents farmacoactivos y con excelente resultado angiográfico y clínico.

Bibliografía

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2.- Kherad B et al. J Interv Cardiol. 2018; 31(3): 338-44
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5.- Krackhardt F et al. Herz. 2019; 44(5): 433–9
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