Síndrome coronario agudo y vaso pequeño

Autor: Juan M. Casanova-Sandoval MD, PhD Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España.

Introducción: La angioplastia coronaria con balón farmacoactivo (DEB) es una estrategia que se ha demostrado efectiva en lesiones de novo en vasos de pequeño calibre, de manera que puede ser una alternativa válida al implante de stents en enfermedad de pequeño vaso.

Caso: Varón de 75 años, con hipertensión arterial (HTA), dislipemia y diabetes mellitus (DM) tipo 2 que acude a urgencias por dolor torácico típico, sin alteraciones en electrocardiograma (ECG) destacables, y con movimiento enzimático (troponina I ultrasensible). Se realiza coronariografía que muestra enfermedad significativa de 1 vaso, con lesión responsable en circunfleja (vaso de pequeño calibre) realizándose intervencionismo con balón con fármaco (Sequent Please).

Conclusiones: El intervencionismo coronario con DEB es seguro y evita el implante de stent en vaso pequeño.

INTRODUCCIÓN:

La evolución del intervencionismo coronario en los últimos años y la investigación, va dirigida a la utilización de stents de menor tamaño (grosor de strut) con vistas a realizar una menor agresión al endotelio vascular e incluso a la desaparición del stent tras realizar una angioplastia con el implante de stents bioabsorbibles. Los resultados de los diferentes stents bioabsorbibles estudiados están siendo menos prometedores de lo que se preveía, a pesar de lo cual es una línea de investigación que no ha sido descartada y que se mantiene. En el momento actual, una opción de intervencionismo sin dejar material en el vaso sería la angioplastia coronaria con balón con fármaco que a pesar de tener algunas limitaciones, ha demostrado buenos resultado en diferentes escenarios.

El tratamiento con balón recubierto de droga se ha mostrado como una nueva estrategia de tratamiento fundamentalmente en la reestenosis intrastent (RIS) y en las lesiones de novo de pequeño vaso1. Este tipo de tratamiento muestra buenos resultados a largo plazo, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario.

CASE REPORT:

Varón de 75 años, con HTA, dislipemia y DM tipo 2 como FRCV. Insuficiencia renal crónica (IRC) con un filtrado de 43 ml/min.

Cardiopatía isquémica que debuta en forma de dolor torácico típico, prolongado, sin alteraciones eléctricas en ECG y movimiento enzimático mostrando una TnI ultrasensible de 754 pg/l.

Se realiza cateterismo cardiaco que se informa como tronco coronario izquierdo sin lesiones. Arteria descendente anterior con placa leve en segmento próximo-medial. Arteria circunfleja con lesión suboclusiva de aspecto agudo a nivel distal, en vaso de escaso calibre y desarrollo (culprit) con flujo TIMI inicial de 2. Coronaria derecha con placa moderada a nivel proximal medio y distal (Fig. 1).

Fig. 1

A pesar del tamaño inicial del vaso, se realiza intervencionismo sobre arteria circunfleja. Se predilata inicialmente con balón semicompliante de 1,5×10 mm mejorando el flujo distal del vaso y posteriormente ante ausencia de complicaciones iniciales tras la predilatación, se realiza dilatación con balón farmacoactivo Sequent Please de 2×15 mm (Fig. 2), obteniendo un buen resultado final, no apareciendo complicaciones inmediatas (Fig. 3).

Fig. 2

Fig. 3

DISCUSIÓN:

Se presenta el caso de un paciente diabético con un síndrome coronario agudo y enfermedad de un vaso de pequeño calibre y escaso desarrollo.

El escenario planteado es poco favorable para el intervencionismo coronario, dado que nos encontramos con un vaso de pequeño desarrollo y con un territorio en riesgo limitado.

El aspecto de inestabilidad con una afectación de flujo distal hizo que realizara intervencionismo coronario sobre dicho vaso.

En el tratamiento de lesión de novo en pequeño vaso, nuestra opción suele ser la de tratamiento con DEB de paclitaxel con Sequent Please, ya que existe extensa evidencia científica de la utilidad del DEB en el tratamiento de lesiones de novo, tanto en vaso pequeño como en pacientes diabéticos 2-5.

Con esta estrategia evitamos implantar stents y dejar material metálico en vasos de escaso calibre, con buenos resultados a largo plazo, a pesar de que el implante de stent obtiene mejores resultados inmediatos.

Estos resultados ya vienen de lejos, evidenciados en estudios como el BELLO donde se comparó balón con fármaco de paclitaxel con DES de paclitaxel, mostrándose mejores resultados inmediatos a nivel de la lesión tratada con la utilización de DES, que no se correlacionaron posteriormente con diferencias en MACE, ni restenosis binaria en el seguimiento a 6 meses 6 ni a 2 años 7.

Lo destacable del caso reportado viene dado por el buen resultado angiográfico del tratamiento con DEB, sin necesidad de implantar un stent en un vaso límite, con una muy elevada probabilidad de reestenosis intrastent.

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