Stent de strut ultrafino y balón con fármaco en tratamiento de bifurcación

Autor: Juan Casanova – H. Arnau de Vilanova

INTRODUCCIÓN:

A pesar de la evolución del intervencionismo coronario, la RIS continúa siendo una de las limitaciones, ya que aunque las nuevas generaciones de stents han ido disminuyendo este fenómeno, los estudios todavía muestran unos porcentajes no despreciables de restenosis, que será más frecuente en diabéticos y aquellos vasos de pequeño diámetro y enfermedad difusa 1.

El tratamiento con balón recubierto de droga se ha mostrado como una nueva estrategia de tratamiento útil, fundamentalmente en el tratamiento de RIS y en las lesiones de novo de pequeño vaso 2.

Este tipo de tratamiento muestra buenos resultados a largo plazo, sin la necesidad de implantar stents a nivel coronario.

Cuando existe lesión en bifurcación la tendencia es a realizar un tratamiento de ésta de la forma más sencilla posible (provisional stenting) dada la evidencia que disponemos.

CASE REPORT:

Varón de 57 años, hipertenso, dislipémico y fumador como factor de riesgo coronario. Cardiopatía isquémica crónica que debuta dos años antes en forma de SCASEST con afectación de 1 vaso (primera diagonal) sobre la que se realiza intervencionismo coronario (ICP) con implante de stent farmacoactivo (DES). Asintomático hasta hace 10 días que inicia dolor con umbral cada vez menor por lo que acude a urgencias.

Se orienta como angor inestable (no movimiento enzimático) y se realiza cateterismo cardiaco que muestra enfermedad de descendente anterior (DA) proximal y segunda diagonal (D2) con lesión intermedia en DA media, con stent en primera digonal (D1) permeable (Fig. 1).

Se decide realizar ICP a DA y D2, con implante de un stent largo dada la enfermedad severa proximal y moderada a nivel medio, intentando no implantar el stent sobre placa.

Se canula TCI con catéter EBU 3,5. Se pasan guía a DA distal, D1 y D2. Se predilata lesión en ostium de D2 con balón 2×10 mm y posteriormente con DEB Sequent Please de 2×15 mm (Fig.2)

A continación se pasa balón de 2,5 mm a DA media realizando dilatación con balón y en segundo lugrar kissing ballon a DA-D1 con balones de 2,5×20 mm y 2×10 mm).

Se implanta stent Coroflex Isar neo 3×38 mm de DA proximal hasta DA media, recruzando guía en D1 y realizando POT con balón NC de 3 mm.

Se finaliza el caso con kissing ballon DA-D1 con balones de 3y2 mm respectivamente, con buen resultado final y sin complicaciones inmediatas.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente con lesión coronaria con doble bifurcación, afectando la salida de dos diagonales, una de ellas con stent proximal previo.

El tratamiento de la bifurcación con la segunda diagonal, a pesar de los resultados del estudio Babilon3 en el que tratar bifurcación con stent no farmacoactivo (BMS) y DEB a rama lateral, se comportó de peor manera que el tratamiento con stent farmacoactivo (DES), se decidió en este caso el tratamiento con DEB, ya que la lesión de la rama lateral va más allá del ostium, tratando también la porción proximal.

Cuando se trata una lesión en bifurcación con DEB , afectando al ostium, es importante preparar bien la zona donde llegará el DEB, ya que suelen ser localizaciones donde la tendencia a la reestenosis son mayores (ostium del vaso).

En este caso y a pesar de lo mostrado en el estudio BELLO en el que el resultado inmediato era mejor en el grupo de DES respecto a DEB, no encontrando diferencias a largo plazo4,5 en reestenosis ni MACE entre DES y DEB en pequeño vaso, en nuestro caso el resultado inmediato es excelente a nivel de la lesión tratada.

La decisión de tratar con DEB la rama lateral, es una tendencia en el momento actual, apoyándose en diferentes estudios en los que el DEB en pequeño vaso tiene excelentes resultados6-7, asumiendo que este escenario no es exactamente lo mismo que el tratamiento de un vaso fuera de una bifurcación.

Si bien es cierto que la evidencia en esta situación en concreto a día de hoy es pobre, el evitar en muchos casos una técnica de doble stent con una rama lateral de pequeño calibre, parece una buena estrategia con vistas a no dejar material a nivel intracoronario, con buenos resultados a largo plazo, comparables al tratamiento estándar actual.

Lo destacable del caso reportado es mostrar que con una afectación de doble bifurcación (una de ellas con stent previo) se puede tratar con un único stent evitando una mayor carga de metal.

FIGURAS:

FIG.1

FIG.2

FIG.3

FIG.4

FIG.5

FIG.6

BIBLIOGRAFIA:

1. Cassese S, Byrne RA, Tada T, Piniek S, Joner M, Ibrahim T, et al. Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with surveillance angiography. Heart 2014;100:153–159.
2. Hee L, Terluk A, Thomas L, Hopkins A, Juergens C, Lo S, et al. Late clinical outcomes for sequent please paclitaxel-coated balloons in PCI of in stent restenosis and de novo lesions: a single-center, real world registry. Catheter Cardiovasc Interv.2016 Apr 26.
3. López Mínguez JR , Nogales Asensio JM , Doncel Vecino LJ , Sandoval J , Romany S et al. A prospective randomised study of the paclitaxel-coated balloon catheter in bifurcated coronary lesions (BABILON trial): 24-month clinical and angiographic results. EuroIntervención. 2014 may; 10 (1): 50-7
4. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, et al. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2473-80.
5. Naganuma T,Latib A,Sgueglia GA, Menozzi A, Castriota F, Micari A, et al. A 2- yearfollow-upof a randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug- eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels the BELLO study. Int J Cardiol 2015;184:17–21.
6. Jeger RV, Farah A, Ohlow M-A, Mangner N, Möbius-Winkler S, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomized non-inferiority trial. Thelancet.(2018).392, 849-856
7. Unverdorben M, Kleber F, Hewer H, Figulla H, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter Clin Res Cardiol. 2010; 99:165-74.

Casos 2024

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