Stent provisional sobre vaso principal y balón fármaco-activo sobre vaso secundario de pequeño calibre

AUTORES: Luis Renier Goncalves-Ramírez

ANTECEDENTES:

Se trata de varón de 77 años, fumador activo (8 cigarrillos diarios), con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño y cardiopatía isquémica crónica manifestada como angor estable en 2019, controlado con tratamiento médico ambulatorio y prueba de provocación de isquemia de buen pronóstico (SPECT de perfusión miocárdica tras ergometría y reposo compatible con isquemia miocárdica ligera en segmento basal de pared inferolateral, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 60%). Última revisión en consulta de cardiología en el año 2021, el paciente seguía fumando, pero se mantenía activo y refería estar asintomático.

Tratamiento médico habitual: Aspirina 100mg (0-1-0), Enalapril 5mg (1-0-0), Ezetimiba/Atorvastatina 10/40 (0-0-1) y nitroglicerina en parches cutáneos de 10mg.

CASO CLÍNICO:

Paciente acude a urgencias por episodio de dolor torácico de carácter opresivo y de una hora de evolución. Refiere que el dolor apareció en reposo, se irradia a brazo izquierdo y se acompaña de malestar general. Al interrogatorio el paciente refiere episodios similares durante los últimos tres meses, apareciendo con los esfuerzos y cediendo con el reposo, pero no consultó.

El examen físico no muestra hallazgos relevantes. En el electrocardiograma se observa ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 88 lpm, PR normal, QRS estrecho, eje normal, ondas T isodifásicas en V2 y V3, ondas T negativas en V4 y V5, onda T aplanada en V6, I y aVL (mostrando cambios dinámicos de la repolarización en derivaciones precordiales con el dolor). Hemograma y la función renal normales, pero la seriación enzimática es positiva (troponina T hs 10-84-140) y el proBNP está elevado (NT-proBNP 736 pg/ml). Finalmente, en la ecocardiografía se evidencia disfunción ventricular ligera, a expensas de hipocinesia anterior-media y apical, sin alteraciones valvulares relevantes.

El paciente ingresa en cardiología con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo, tipo infarto de miocardio no Q Killip I. Tras pautar tratamiento antiagregante y anticoagulante se realiza cateterismo cardiaco preferente.

La coronariografía muestra:

– Tronco coronario izquierdo sin lesiones.
– Descendente anterior ocluida a nivel del segmento medio (Imagen 1).
– Lesión severa en ostium de la primera diagonal (Imagen 2).
– Circunfleja y ramas marginales sin lesiones significativas.
– Coronaria derecha con lesión severa en segmento medio.

En el mismo procedimiento se realiza angioplastia coronaria percutánea sobre descendente anterior (arteria responsable del infarto) y primera diagonal. Se avanza guías hidrofílicas a ambas ramas (Imagen 3, 4) y posteriormente se realiza predilatación de ambas lesiones con balón semicompliante 2x15mm (Imagen 5, 6).

Tras control angiográfico se observa restauración del flujo distal y se descartan lesiones significativas a este nivel (Imagen 7). Seguidamente se implanta stent farmacoactivo liberador de sirólimus 2,75x18mm sobre descendente anterior media (Imagen 8), enjaulando ostium de primera diagonal (“provisional stent technique”). Tras control angiográfico se observa desplazamiento de placa hacia el ostium de la rama enjaulada y compromiso de flujo (Imagen 9). Por este motivo, se recruzan las guías de angioplastia y se realiza una angioplastia con balón farmacoactivo Sequent® Please 2x20mm sobre segmento proximal de primera diagonal (Imagen 10).

Tras acabar la angioplastia (dilatación del segmento de interés durante 1 minuto) se introduce un balón no compliante 2,5x15mm sobre la descendente anterior media (intra stent) y se realiza post-dilatación de la bifurcación con ambos balones de forma simultánea (“Kissing balloon technique”), usando el propio balón Sequent® Please sobre diagonal (Imagen 11). Finalmente, tras un control angiográfico se confirma el buen resultado del procedimiento y se descartan complicaciones (Imagen 12, 13).

En un segundo tiempo se realiza angioplastia coronaria percutánea sobre lesión de coronaria derecha media, implantando un stent farmacoactivo sin polímero liberador de sirólimus 3,5x28mm. Seis meses después de recibir el alta hospitalaria es valorado en consulta ambulatoria de cardiologia y el paciente refiere encontrarse bien. Al interrogatorio el paciente está asintomático, afirma tomar la mediación según ha sido prescrita, pero admite seguir fumando. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, sin alteraciones relevantes.

DISCUSIÓN:

La angioplastia coronara percutánea constituye una estrategia terapéutica eficaz y segura en la actualidad, llevándose a cabo en pacientes con enfermedad coronaria cada vez más compleja, incluyendo las bifurcaciones coronarias.

El quinceavo consenso del “European Bifurcation Club” define las lesiones coronarias bifurcadas como una estenosis coronaria que afecta a un vaso principal y el ostium de una rama lateral significativa, entendiendo por significativa aquella rama que el operador no está dispuesto a perder durante el intervencionismo coronario.

Aunque existen muchas técnicas disponibles para el tratamiento percutáneo de bifurcaciones coronarias, las documentos de consenso específicos recomiendan simplificar el procedimiento con el fin de conseguir mejores resultados clínicos. De esta forma, el tratamiento de la rama principal con la técnica “provisional stent” es cada vez más popular en la actualidad, quedando el implante de un stent en la rama enjaulada para circunstancias específicas, como por ejemplo:

•Ramas con estenosis severa y extensa (longitud >5mm).
•Ramas de buen calibre (diámetro >2,5mm).
•Ramas de buen desarrollo (irrigación >10% de masa miocárdica).
•Reducción del flujo en la rama y síntomas de isquemia.

De esta manera, la afectación del ostium de la rama enjaulada puede ser un fenómeno relativamente frecuente tras implantar un stent en la rama principal y suele requerir intervencionismo sobre el vaso secundario si la disminución de flujo es evidente y acarrea consecuencias clínicas relevantes.

En este contexto, el balón farmacoactivo constituye una herramienta terapéutica útil en el tratamiento de las ramas enjauladas con estenosis funcionalmente significativa, pues resulta más efectivo que una angioplastia con balón estándar en cuanto a reducción de la tasa de reestenosis y nueva revascularización coronaria se refiere. Finalmente, con respecto a los stents farmacoactivos de segunda generación, los balones farmacoactivos puede conseguir resultados clínicos comparables cuando la rama secundaria presenta, por ejemplo: enfermedad difusa, reestenosis o enfermedad de pequeño vaso.

Finalmente, este caso nos permite observar la utilidad de la angioplastia con balón fármacoactivo Sequent® Please en un escenario clínico donde el implante de un segundo stent no es una buena opción, pues la rama diagonal no solo está enjaulada, sino que tiene un calibre pequeño.

REFERENCIAS:

Burzotta F, Flensted J, Lefevre T, et al. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary lesions: the 15th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention 2021; 16:1307-1317. DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00169.

Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DBC Consensus Group. JACC: Cardiovascular Interventions 2020; doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.043

Mathey DG, Wendig I, Boxberger M, et al. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon: the PEPCAD V (Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease) trial. EuroIntervention 2011;7 suppl K:K61–5.