Terapia combinada para la reestenosis intra-stent: Litotricia y balón farmacoactivo.

Autora: Rut Álvarez Velasco – Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Presentación del caso:

Presentamos el caso de un paciente de 65 años, como factores de riesgo cardiovascular diabético de larga evolución e hipertenso. Como antecedentes de interés, presento un SCASEST en el año 2014 con implante de stent farmacoactivo 3*24 mm en la arteria descendente anterior (DA) en el segmento medio.

Posteriormente en 2022 presenta un SCACEST inferior con realización de angioplastia primaria fallida sobre la arteria circunfleja (Cx) dominante con perforación distal tratada mediante coils. En la coronariografía se objetiva reestenosis intra-stent significativa sobre el stent previo implantado en DA. Figura 1.

Figura 1. Coronariografía. A. Proyección craneal (35,0) B Proyección craneal-derecha (30,30): Se objetiva stent implantado en segmento medio con reestenosis significativa intra-stent.

Se realiza imagen mediante ultrasonido intravascular (IVUS) para estudio completo de la reestenosis y se trata de una lesión muy calcificada y además presentaba infra-expansión del stent previo implantado. (Video 1, Figura 2).

Figura 2. Imagen de IVUS mostrando re-estenosis intra-stent severa y muy calcificada.

Descripción del procedimiento:

Inicialmente se realiza pre-dilatación con balones semicompliantes y no compliantes de 2,5 *12 mm y 3*12 mm siendo indilatable la lesión y no consiguiendo la expansión completa de los balones. Figura 3.

Figura 3. Coronariografía: Pre dilatación de la lesión con balones semicompliantes y no compliantes.

Por lo que se optó por el uso de la litrotricia intracoronaria (Shock Wave) se realizaron 60 pulsos mediante balón de litotricia de 3 * 10 mm, consiguiendo una mejor expansión del stent. Figura 4. Y finalmente angioplastia con balón farmacoactivo Sequent Please Neo (Braun Melsungen, Berlín, Germany) 3,5*25 mm con buen resultado angiográfico final y mediante IVUS. Figura 5 y video 2.

Figura 4: A) Realización de litotricia intracoronaria intra-stent. B) Angioplastia con balón farmacoactivo SeQuent Please Neo 3,5*25 mm.

Figura 5: Coronariografía con resultado post-angioplastia.

Discusión:

El tratamiento de las reestenosis intra-stent es un escenario cada vez mas habitual en la práctica clínica. Su tratamiento es un desafío debido a la heterogeneidad y variabilidad de las lesiones presentadas(1). Por ello es muy recomendable el uso de técnicas de imagen intracoronaria para definir el mecanismo de reestenosis del stent y así poder elegir e individualizar el tratamiento. Las lesiones pueden llegar a ser muy complejas, cuándo existe una calcificación muy importante de la neoíntima e infra-expansión del stent por lesiones previas muy calcificadas o la combinación de ambas.

La lesión previamente descrita debido a la elevada calcificación y la infraexpansión de stent fue una lesión indilatable a los balones convencionales, en este caso las herramientas son escasas, se podría emplear balones de corte o de alta presión. En nuestro caso hemos combinado la litotricia intracoronaria, que ha demostrado su utilidad en las lesiones sobre vaso nativo calcificado y esta surgiendo como una herramienta útil en las lesiones intra-stent(2). Combinada con el uso posterior del balón farmacoactivo, más establecido en el tratamiento de la re-estenosis intra-stent (3) para un resultado mas favorable.

Hay pocos estudios sobre el uso combinado de estas dos técnicas en el escenario de la re-estenosis intra-stent calcificadas Brunner et Al, describen 6 pacientes con reestenosis intra-stent indilatable y combinan el uso de la litotricia y el balón farmacoactivo, siendo una técnica segura y fácil de aplicar. En el seguimiento a medio y corto plazo únicamente un paciente presento re-estenosis significativa mediante angiografía(4).

El uso de la litotricia combinado con el balón farmacoactivo esta mas extendido en enfermedad vascular periférica con buenos resultados, y en los últimos años esta creciendo su uso de forma exponencial en vasos nativos y en lesiones intra-stent, debido a que es una técnica segura y eficaz, con buenos resultados a corto y medio plazo(5). Su combinación con el balón farmacoactivo que presenta indicación clase I en las guías de revascularización coronaria6 en el tratamiento de la reestenosis intra-stent aportando mejores resultados y posiblemente favoreciendo el mantenimiento del buen resultado a medio y largo plazo.

Leyenda de videos:
Video 1. Video de IVUS pretratamiento.
Video 2. Vídeo de IVUS con el resultado final tras la angioplastia.

Bibliografía

1. Giustino G. et al. “Coronary In-Stent Restenosis: JACC State-of-the-Art Review.” Journal of the American College of Cardiology vol. 80,4 (2022): 348-372. doi:10.1016/j.jacc.2022.05.017
2. Shlofmitz E. et al. “Restenosis of Drug-Eluting Stents: A New Classification System Based on Disease Mechanism to Guide Treatment and State-of-the-Art Review.” Circulation. Cardiovascular interventions vol. 12,8 (2019): e007023. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007023
3. Byrne R.A. et Al. “Drug-coated balloon therapy in coronary and peripheral artery disease”. Nat Rev Cardiol, 11 (2014), pp. 13-23
4. Brunner F.J et al. “Intravascular Lithotripsy for the Treatment of Calcium-Mediated Coronary In-Stent Restenoses.” The Journal of invasive cardiology vol. 33,1 (2021): E25-E31.
5. De Silva K. et Al. “A Calcific, Undilatable Stenosis: Lithoplasty, a New Tool in the Box?” . JACC: Cardiovascular Interventions. 10(3) 2017. Pp 304-306.
6. Neumann F-J et Al for the ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87–165.