Todo por el calcio

Autor: Juan Rondán, José Miguel Vegas, Iñigo Lozano – Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 80 años que ingresa en nuestro servicio por síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Tiene dislipemia como único factor de riesgo cardiovascular, en tratamiento con atorvastatina. Como antecedente de interés destaca fibrilación auricular paroxística diagnosticada en 2009, con historia de tres accidentes isquémicos transitorios (AIT) en los últimos 9 años, motivo por el cual está anticoagulado con apixaban.

El paciente ingresa en la Unidad Coronaria por un episodio de dolor torácico prolongado con ondas T negativas en cara inferolateral y elevación de marcadores de daño miocárdico. Refiere angor de esfuerzo las 2-3 semanas previas. En el ecocardiograma presenta función sistólica de ventrículo izquierdo conservada, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria y sin otros hallazgos de interés.

Se realizó coronariografía precoz que mostraba enfermedad de un vaso, lesión subtotal en el tercio medio de la coronaria derecha (vídeo 1), vaso tortuoso y severamente calcificado. La coronaria izquierda no tenía lesiones significativas (vídeo 2).

Se decidió realizar ICP en ese mismo acto, utilizando un catéter guía JR4 6F. El acceso a la CD por vía radial derecha era complicado, sin apenas soporte a pesar de utilizar un extensor de catéter (vídeo 3). Se intentó cruzar la estenosis con diferentes dispositivos sin éxito, se probaron 3 microcatéteres y hasta 10 balones semicompliantes (SC) entre 1 y 3 mm. Se dilató la parte proximal sin conseguir una expansión adecuada (vídeo 4). Al no poder cruzar la lesión, finalizamos el procedimiento y se programó para un segundo intento.

En esta ocasión se accedió por vía femoral derecha con un catéter AL 0.75 7F (vídeo 5) y un extensor de catéter guía Telescope 7F. Dilatamos con balón de 1 mm y avanzando un microcatéter Caravel hasta la lesión, se pudo intercambiar la guía Fielder XT por la Rotawire (vídeo 6). Esto nos permitió hacer aterectomía rotacional con oliva de 1.5 mm (vídeos 7 y 8). A continuación, angioplastia con balón SC de 2.5 mm, pero sin lograr una expansión adecuada. Se intentó cruzar la lesión con un balón de litotricia y otro no compliante (NC) sin éxito. Conseguimos pasar con un balón de corte NSE Alpha de 3.5 mm y esta vez la dilatación fue eficaz. Posteriormente se hizo litotricia y se dilató con balón NC de 4 mm (vídeo 9). Aun así, no se pudo avanzar un stent. Recurrimos a intubación profunda con el Telescope, gracias a la técnica de anchoring distal con un balón (imagen 1). Cruzada la lesión con el extensor, se pudo implantar un stent Onyx liberador de zotarolimus de 4×34 mm. Se finalizó el procedimiento sobredilatando con balón NC de 4 mm a alta presión, con buen resultado angiográfico (vídeo 10) y por OCT (vídeo 11).

A los pocos minutos de salir de la sala el paciente presentó un AIT. No se evidenció sangrado ni lesiones isquémicas en el TAC, la recuperación fue completa en unas horas. Tras ser dado de alta, la evolución clínica ha sido buena, encontrándose asintomático un mes después.

DISCUSIÓN

Con este caso queremos ilustrar varios aspectos en relación con el tratamiento de lesiones coronarias complejas severamente calcificadas.
En primer lugar, que el soporte del catéter guía es fundamental. Como en este caso, se puede conseguir un mayor soporte empleando catéteres de 7-8 F, accediendo por vía femoral y con el uso de extensores de catéter guía.

Una técnica que puede ser muy útil para avanzar los dispositivos es el anchoring. Nosotros la utilizamos en este caso inflando con un balón distal para intubar con el extensor de catéter más allá de la lesión a tratar. Esto nos permitió pasar con el stent que chocaba con el calcio de la pared.

Otro aspecto reseñable, es que para el tratamiento de estas lesiones incruzables, probablemente la mejor técnica de la que disponemos sigue siendo la aterectomía rotacional.

Abocar el microcatéter hasta la lesión, aunque no pueda cruzarla, puede ser suficiente para poder realizar el intercambio de guías.

También es importante conocer los diferentes tipos de balones que tenemos para tratar el calcio: balones NC, de corte y de litotricia. Los balones SC generalmente son insuficientes para dilatar estas lesiones. En nuestro caso, el balón no compliante y el de litotricia no pudieron cruzar la estenosis a pesar de haber realizado aterectomía rotacional previa.

Sin embargo, el scoring balón NSE Alpha, con un perfil mejor que otros balones de corte, nos permitió realizar una primera dilatación, lo que nos abrió paso para utilizar otros dispositivos.

Y por último, apuntar que las técnicas de imagen intracoronaria siempre nos pueden aportar una información importante en este tipo de procedimientos.

Casos 2024

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