Tratamiento combinado de balon de modificacion de placa y balon farmacoactivo en reestenosis de borde de stent

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, José Miguel Vegas Valle Hospital de Cabueñes, Gijón

Mujer de 74 años sin factores de riesgo previo que presentó hace 18 meses SCASEST de localización inferior. La coronariografía mostró enfermedad moderada de origen de primera diagonal y estenosis severa de CD distal, sobre la que se implantó stent directo de everolimus de 2.5 x 12 mm a 18 atm con buen resultado final.
En el momento actual presenta angina de esfuerzo progresiva de 2 meses de evolución por lo que se repite coronariografía en la que no se encuentran lesiones en la DA ni CX, la lesión de la diagonal era similar al año anterior (figuras 1 y 2), mientras que el stent de la CD distal presentaba reestenosis severa tipo IB de la clasificación de Mehran(1) (figuras 3 y 4).

Figuras 1 y 2. Ausencia de enfermedad en DA y CX y estenosis moderada de diagonal

Figuras 3 y 4. Restenosis severa tipo IB de la clasificación de Mehran

Se realizó predilatacion con balón NSE Alpha de 2.5 x 13 mm a 16 atmósferas con excelente resultado angiográfico. Posteriormente se realiza inflado con balón farmacoactivo (DEB) Squent Please de 2.5 x 12 mm a 10 atm durante 60 segundos con muy buen resultado angiográfico final (Figura 5 y 6). La paciente en el momento actual tras 6 meses del segundo procedimiento está asintomática.

Figura 5 y 6. Inflado con balón Squent Please de 2.5 x 12 mm y resultado final

Comentario: La reestenosis intrastent (ISR) junto con la trombosis es una de las dos complicaciones más frecuentes del stent. Aunque su frecuencia ha disminuido drásticamente desde la introducción de los stent farmacoactivos (DES) en 2002, su incidencia no ha desaparecido y se sitúa en torno al 5 %. Existen dos diferentes mecanismos que actúan de forma diferente en fisiopatología y cronología.

El primero de ellos es por hiperplasia intimal, que empieza a manifestarse desde el procedimiento inicial y alcanza un máximo a los 6-9 meses con los stents convencionales (BMS), tendiendo luego a disminuir el volumen de placa.

La neoaterosclerosis, por el contrario, es más tardía y en su mecanismo influyen procesos de inflamación y formación de nueva placa de ateroma. Si bien ambas de presentan tanto con el BMS como DES, la hiperplasia intimal es más frecuente tras el implante de BMS, mientras que la neoaterosclerosis se asocia más a los DES(2).
Basado en las diferencias entre los stents, se ha propuesto recientemente una nueva clasificación basada en el razonamiento que la previa de Mehran era más útil para la ISR de BMS, mientras que la nueva se adapta mejor a la época actual(3). En ella se refleja el mecanismo de acción y de esta forma aplicar la terapia más adecuada. Se diferencia entre mecánica (Tipo I), biológica (Tipo II), o mixta (Tipo III), incluidas las oclusiones totales crónicas (Tipo IV) y lesiones de DES-ISR previamente tratadas con >2 stents (Tipo V).

Según las guías europeas, los dos tratamientos con nivel de recomendación I y nivel de evidencia A son el DES y el DEB(4). La elección entre uno y otro se basa en las preferencias en cuanto a evitar una capa adicional de metal o intentar preservar ramas laterales en una bifurcación, razones ambas que nos harían decantarnos por el DEB, mientras que el DES demostró mayor ganancia tardía(5,6).

En el caso actual iniciamos el tratamiento con un balón de modificación de placa para evitar el efecto de pepita de melón que puede llevar a afectar segmentos adyacentes a donde está la lesión diana. En el estudio RIBS(7) que comparó el DES con el balón convencional en el tratamiento de la ISR, este efecto se presentó en el 9 % de los casos, siendo más frecuente en la rama del DEB (12 %) que en la del DES (7 %) y en esta última solamente se presentó durante la predilatación con balón. Este efecto fue más frecuente en lesiones más severas, con más longitud y provocó más tasa de disección. Además de esto, la evolución en estos casos fue peor, con menor diámetro luminal mínimo menor en el seguimiento y mayor tasa de reestenosis, mostrándose en el análisis mulvariante como predictor de reestenosis recurrente.

Por otra parte, existe otra ventaja del balón de modificación de placa en la ISR y es que consigue mejor evolución angiográfica. En el estudio ISAR-DESIRE 4(8) 252 pacientes con ISR fueron tratados con DEB y se comparó en inflado previo con balón convencional vs. predilatación con balón de modificación de placa.

Esta último alcanzó menor porcentaje de estenosis a los 6-8 meses (35.0 ± 16.8% vs. 40.4 ± 21.4%; p=0.047) y menor tasa de reestenosis binaria (18.5% vs. 32.0%; p=0.026) pero sin diferencias en mortalidad e infarto de miocardio (4.0% vs. 3.4%; p=0.73) ni tasa de revascularización (16.2% vs. 21.8%; p=0.26).

En el caso que presentamos, el médico responsable del caso eligió el balón de modificación de placa y tras objetivarse un resultado angiográfico óptimo, se decantó por el DEB en vez del stent, que permitió un resultado excelente.

REFERENCES

1. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation 1999;100:1872-8.
2. Alfonso F, Byrne RA, Rivero F, Kastrati A. Current treatment of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol 2014;63:2659-73.
3. Shlofmitz E, Iantorno M, Waksman R. Restenosis of Drug-Eluting Stents: A New Classification System Based on Disease Mechanism to Guide Treatment and State-of-the-Art Review. Circ Cardiovasc Interv 2019;12:e007023.
4. StephanWindecker, Kolh P, Alfonso F et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2015;68:144.
5. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Cardenas A et al. A randomized comparison of drug-eluting balloon versus everolimus-eluting stent in patients with bare-metal stent-in-stent restenosis: the RIBS V Clinical Trial (Restenosis Intra-stent of Bare Metal Stents: paclitaxel-eluting balloon vs. everolimus-eluting stent). J Am Coll Cardiol 2014;63:1378-86.
6. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Cardenas A et al. A Prospective Randomized Trial of Drug-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosis of Drug-Eluting Stents: The RIBS IV Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2015;66:23-33.
7. Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Gomez-Recio M et al. Implications of the “watermelon seeding” phenomenon during coronary interventions for in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:521-7.
8. Kufner S, Joner M, Schneider S et al. Neointimal Modification With Scoring Balloon and Efficacy of Drug-Coated Balloon Therapy in Patients With Restenosis in Drug-Eluting Coronary Stents: A Randomized Controlled Trial. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:1332-1340.