Tratamiento de la anastomosis de la mamaria con balón de corte en angioplastia primaria

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes.

Varón de 68 años, exfumador, HTA e hipercolesterolemia. Un año antes del ingreso actual presenta síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST.

En la coronariografía se objetiva enfermedad de tres vasos con oclusión total de descendente anterior media (DA) y enfermedad significativa de circunfleja (CX) distal y descendente posterior (DP), con ecocardiograma normal. Se realizó en ese momento cirugía de revascularización con arteria mamaria izquierda a DA y safenas a obtusa marginal y DP.

Ingresa en la actualidad en nuestro centro por SCA con elevación del segmento ST de localización anterior de 3 horas de evolución, con una troponina I máxima de 48.211. En la coronariografía el árbol nativo permanecía igual (Figuras 1 y 2), con la safena a obtusa marginal permeable (Figura 3) y suboclusión no aguda de safena a DP (Figura 4).

Figuras 1 y 2. Angiografía de vasos nativos.

Figuras 3 y 4. Angiografía de las safenas.

En la inyección de contraste de la mamaria izquierda se objetivó obstrucción total aguda con relleno del contraste únicamente en el tercio proximal (Figura 5).

Figuras 5 y 6. Mamaria antes y después de la tromboaspiración

Se intenta realizar tromboaspiración con dispositivo Hunter hasta en tres ocasiones, sin conseguirse ningún resultado (Figura 6). Posteriormente se realiza dilatación “ciega” con balón Emerge 2.5 x 20 mm en la zona donde presumiblemente podría estar la anastamosis de la mamaria con la DA y se consigue reestablecer el flujo TIMI 3, con mejoría muy significativa del paciente.

Ante la persistencia de estenosis residual en la anastomosis (Figura 7) se dilata con balón NSE Alpha (Braun) de 2 x 13 mm a 14 atmósferas con expansión correcta de la placa (Figura 8) y se implanta stent Orsiro® (Biotronik) de 2.25 x 13 mm a 14 atm con buen resultado final (Figura 9).

Figuras 7 y 8. Mamaria antes y después del balón de modificación de placa

Figura 9. Resultado final tras implante de stent Orsiro 2.25 x 13 mm

El ecocardiograma antes del alta mostró acinesia del segmento septoapical y de los segmentos medios de septo inferior y anterior con función sistólica del 52 %. El paciente fue dado de alta cuatro días después con doble antiagregación con ticagrelor, betabloqueante e inhibidor del sistema renina- angiotensina.

COMENTARIO

La arteria mamaria interna es en la actualidad el injerto más utilizado, pues entre 1988 y 2008 solamente representaba un tercio del total y en la actualidad es el 90 %1.

El lugar más frecuente de deterioro del injerto es la anastomosis como se demostró en una serie publicada sobre 268 procedimientos de intervencionismo percutáneo sobre arteria mamaria en la que esta localización llegó hasta el 81 % de los casos incluidos2.

Sin embargo, lo que no es frecuente es tener que realizar angioplastia primaria en esta localización. En dicha serie, solamente en 9 (3.4 %) de los casos la forma de presentación fue un SCA con elevación del ST.

Este tipo de lesión en la anastomosis presenta características diferenciales en relación con los procedimientos habituales.

Por medio de anatomía patológica y tomografía de coherencia óptica se ha demostrado que en este punto el factor más importante que causa la lesión es la proliferación intimal en respuesta a la sutura, muy diferente de la ateromatosis de las lesiones nativas3,4 y es por esto que el comportamiento de los dispositivos es diferente, como se demostró con la menor tasa de reestenosis en los casos de angioplastia con balón comparados con el uso de stent convencional5-8.

En nuestro caso el origen del problema también estaba en la anastomosis, muy a distancia de donde se observaba la interrupción del flujo, y con todo el segmento entre ambos puntos ocluido por gran cantidad de trombo.

Por ello, pese a los intentos repetidos de trombectomía no fue posible reestablecer el flujo hasta que se dilató con balón la anastomosis. Por otra parte, el hecho de tener una composición anatomopatológica diferente con más componente cicatricial puede llevar a mayor dificultad en la expansión de la lesión.

En nuestro caso, después de utilizar un balón semicompliante de 2.5 mm de diámetro persistió estenosis residual que mejoró significativamente con el uso de un balón de modificación de placa que ayudo a asegurar una óptima expansión del stent.

REFERENCIAS

1. Hlatky MA, Boothroyd DB, Reitz BA, Shilane DA, Baker LC, Go AS. Adoption and effectiveness of internal mammary artery grafting in coronary artery bypass surgery among Medicare beneficiaries. J Am Coll Cardiol. 2014;63(1):33-39.
2. Lozano I, Serrador A, Lopez-Palop R, et al. Immediate and Long-Term Results of Drug-Eluting Stents in Mammary Artery Grafts. Am J Cardiol. 2015;116(11):1695-1699.
3. Ojha M, Leask RL, Johnston KW, David TE, Butany J. Histology and morphology of 59 internal thoracic artery grafts and their distal anastomoses. Ann Thorac Surg. 2000;70(4):1338-1344.
4. Porto I, Gaudino M, De Maria GL, et al. Long-term morphofunctional remodeling of internal thoracic artery grafts: a frequency-domain optical coherence tomography study. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(3):269-276.
5. Kockeritz U, Reynen K, Knaut M, Strasser RH. Results of angioplasty (with or without stent) at the site of a narrowed coronary anastomosis of the left internal mammary artery graft or via the internal mammary artery. Am J Cardiol. 2004;93(12):1531-1533.
6. Sharma AK, McGlynn S, Apple S, et al. Clinical outcomes following stent implantation in internal mammary artery grafts. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;59(4):436-441.
7. Gruberg L, Dangas G, Mehran R, et al. Percutaneous revascularization of the internal mammary artery graft: short- and long-term outcomes. J Am Coll Cardiol. 2000;35(4):944-948.
8. Hearne SE, Davidson CJ, Zidar JP, Phillips HR, Stack RS, Sketch MH, Jr. Internal mammary artery graft angioplasty: acute and long-term outcome. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;44(2):153-156; discussion 157-158.