Tratamiento de la infraexpansión de injerto de vena safena a ramo diagonal con balon liberador de paclitaxel sequent please
Autores: Xabier Irazusta Olloquiegui, Belén Cid Álvarez, Alfredo Redondo Diéguez, Ramiro Trillo Nouche. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Paciente varón de 75 años, que como factores de riesgo cardiovascular presenta hipertensión y dislipemia. Entre sus antecedentes destaca arteriopatía periférica crónica con obliteración fémoro-poplítea grado IIa bilateral.
Entre sus antecedentes cardiológicos presenta miocardiopatía isquémica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida (28%) revascularizada quirúrgicamente en 1993 con puentes de arteria mamaria interna izquierda (AMII) a descendente anterior (DA) y safena (SAF) a primera diagonal (Dg1) y a primera obtusa marginal (OM1).
Ingresa en 2010 por angina inestable, con oclusión de bypass safena a OM, lesión severa en circunfleja (Cx) proximal (80%) y una lesión severa en la coronaria derecha (CD) proximal, realizándose implante de sendos stent farmacoactivos (DES).
Presenta buena evolución hasta agosto del 2017 en que ingresa por nuevo episodio de ángor de esfuerzo.
En la coronariografía se observó bypass de safena a Dg1 y AMII-DA permeables, con lesión severa tanto en la CD media y en Cx proximal, realizándose implante de DES en ambas lesiones.
En ese mismo ingreso se realiza implante de marcapasos bicameral DDDR por bloqueo aurículo ventricular (BAV) paroxístico 2:1 en paciente portador de bloqueo trifascicular.
Último ingreso en octubre del 2022 por síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), observándose en la coronariografía lesión severa en origen de SAF con Dg1, tratándose de nuevo con implante de DES.
Ingresa en la actualidad en nuestro centro por nuevo SCASEST de varias horas de evolución, con una troponina I máxima de 879 ng/ml.
En la coronariografía el árbol nativo permanecía sin cambios con respecto al último estudio realizado en 2022 (oclusión de DA y lesión Cx ostial, y CD con stents múltiples sin reestenosis intrastent (RIS) significativa (Fig 1) con el injerto AMII-DA permeable, SAF-OM1 ocluida desde el origen (ya presente en estudio previo), pero con el injerto de SAF-Dg1 ocluida desde el origen, a expensas de infraexpansión del stent implantado en el 2022. (Fig 2).
Figura 1. Angiografía de vasos nativos
Figura 2. Angiografía de mamaria y las safenas
Se decide realizar angioplastia de la oclusión del origen del injerto SAF-Dg1 por vía radial. Tras varios intentos, se logra cruzar la lesión y se realiza angioplastia con balón no compliante de 2.0 x 15 mm y se consigue reestablecer el flujo TIMI 3, con mejoría significativa del paciente. Ante la persistencia de estenosis residual se dilata con balón sucesivos balones convencionales de 2.5x12mm y 3x20mm (Fig. 3). Se decide finalizar el procedimiento mediante angioplastia con balón recubierto de fármaco, realizándose tres inflados prolongados a baja presión con balón liberador de paclitaxel (Sequent Please®) con balón de 3.5×15 mm con buen resultado angiográfico final (Fig 4).
Figura 3. Injerto SAF-Dg1 antes y después del balón de modificación de placa
Figura 4. Resultado final tras balón liberador de paclitaxel (Sequent Please®) 3.5×15 mm
COMENTARIO
La vena safena fue el injerto más utilizado en las primeras series de cirugía de revascularización coronaria y, con la excepción de la revascularización de la arteria descendente anterior, sigue siendo el conducto más utilizado1. Entre sus ventajas destacan su diámetro relativamente grande, que puede ser utilizado para realizar múltiples injertos, su gran longitud y su facilidad para extraer, entre otros.
Sin embargo, su durabilidad y longevidad distan de ser ideales. Los resultados de fallo del injerto después de un año varían entre 5% y el 10%2, entre el primer y el quinto año entre el 10 y el 15%, y entre 6 a 10 años varían entre el 20% y el 25%3 de los injertos. A partir de la década, solamente la mitad de los injertos de vena safena permanecen permeables, y de ellos, sólo la mitad están libres de arteriosclerosis angiográficamente significativa4.
Por ello, a menudo se intenta la angioplastia en lugar de una nueva cirugía de revascularización coronaria, aunque, los resultados de la angioplastia con balón en los injertos de vena safena son menos favorables que en los vasos nativos, con tasas de reestenosis superiores al 50%5.
Por otro lado, aunque infrecuente, la reestenosis intrastent (RIS) sigue siendo una limitación de los DES, con tasas que varían entre el 5-10% de los casos6, y su tratamiento sigue representando reto importante.
En este escenario, el balón liberador de fármaco Sequent Please® ha demostrado su utilidad en diversos contextos clínicos, principalmente en el tratamiento de la reestenosis, tanto de stents convencionales como farmacoactivos y así se refleja en las últimas guías de revascularización miocárdica de 2018 con una indicación clase I y nivel de evidencia A7-8.
En nuestro caso el origen del problema estaba en el origen del DES del injerto de SAF-Dg1 implantado en octubre del 2022, con todo el segmento distal permeable. Por ello, tras realizar sucesivas predilataciones con balón convencional se finalizó con la angioplastia con balón recubierto de paclitaxel demostrando ser eficaz, segura y con buen resultado angiográfico final.
REFERENCIAS
1. Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, Sheldon WC, Riahi M. Direct myocardial revascularization with saphenous vein autograft. Clinical experience in 100 cases. Dis Chest. 1969;56:279–283 Crossref. PubMed.
2. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann Thorac Surg. 2005;79:544–551 Crossref. PubMed.
3. Bourassa MG, Fisher LD, Campeau L, Gillespie MJ, McConney M, Lesperance J. Long-term fate of bypass grafts: the coronary artery surgery study (cass) and montreal heart institute experiences. Circulation. 1985;72:V71–V78 PubMed.
4. Campeau L, Lesperance J, Hermann J, Corbara F, Grondin CM, Bourassa MG. Loss of the improvement of angina between 1 and 7 years after aortocoronary bypass surgery: correlations with changes in vein grafts and in coronary arteries. Circulation. 1979;60:1–5 Crossref. PubMed.
5. de Feyter PJ, van Suylen R-J, de Jaegere PPT, Topol EJ, Serruys PW. Balloon angioplasty for the treatment of lesions in saphenous vein bypass grafts. J Am Coll Cardiol 1993;21:1539-1549.
6. Alfonso F, Byrne RA, Rivero F, Kastrati A. Current treatment of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol 2014;63:2659–73.
7. Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cuesta J, García Del Blanco B, García-Touchard A, LópezMínguez JR, et al. 3-Year Clinical Follow-Up of the RIBS IV Clinical Trial: A Prospective Randomized Study of Drug-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosis in Coronary Arteries Previously Treated With Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(10):981-91.
8. Almalla M, Schröder J, Pross V, Marx N, Hoffmann R. Paclitaxel-eluting balloon versus everolimus-eluting stent for treatment of drug-eluting stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83(6):881-7.
