Tratamiento de lesiones en vasos pequeños con balón farmacoactivo

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes

Varón de 67 años fumador y con hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia. Ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El ecocardiograma muestra hipocinesia en cara lateral con fracción de eyección conservada. Está pendiente de cirugía de tumor de tracto urinario.

Se realiza coronariografía en la que se objetiva enfermedad de un vaso con dos estenosis subtotales de la circunfleja en vaso de fino calibre con flujo TIMI 1 (Figuras 1 a 3).

Figuras 1 y 2. Angiografías de coronaria izquierda

Figura 3: Angiografía de coronaria derecha

Se realiza angioplastia con balón semicompliante Emerge® 2 x 12 mm a 12 atmósferas (Boston Scientific) en ambas lesiones seguidas de angioplastia con un balón farmacoactivo Sequent Please® de 2 x 12 mm a 10 atmósferas (Braun) durante 60 segundos en cada una de ellas (Figura 4) con buen resultado final (Figura 5).

Figuras 4 y 5. Angioplastia con balón Squent Please 2 x 12 y resultado final

El paciente fue dado de alta con doble antiagregación con Adiro 100 mg y clopidogrel 75 mg y un mes después se suspendió este último y se pudo proceder a la cirugía del tracto urinario.

COMENTARIO

El vaso pequeño es un escenario donde el balón farmacoactivo tiene gran evidencia científica.

El punto de corte en la denominación de vaso pequeño ha estado alrededor de 2.75 mm.

La hiperplasia intimal asociada al implante del stent representa porcentualmente un mayor problema en la luz del vaso en comparación con los vasos de mayor calibre1.

Después de demostrar ventajas frente a la angioplastia con balón y el stent convencional, se han realizado estudios frente al stent farmacoactivo.

Los resultados de estos estudios no han sido siempre homogéneos, pero ha existido heterogeneidad en el transportador de la droga y en la cinética de liberación.

Otro de los aspectos que puede haber influido en esta disparidad de resultados puede haber sido diferencias en la técnica de implante.

Se ha demostrado que existen tres factores que influyen de forma decisiva en el resultado, y son la estenosis residual al final del procedimiento, el radio balón arteria y la duración del inflado por encima de 60 segundos2.

El estudio BASKET-SMALL 2 (Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial Drug Eluting Balloons vs. Drug Eluting Stents in Small Vessel Interventions) comparó el DEB con los stents farmacoativos en vasos pequeños3.

Fue un estudio muticéntrico y aleatorizado en 758 pacientes con lesiones de novo con el objetivo primario de no inferioridad en eventos mayores (mortalidad cardiaca, infarto no fatal y revascularización a los 12 meses) con un margen de no inferiodidad de 4 %. Dicho objetivo se cumplió con una proporción similar de eventos en cada grupo (7,5% en DEB frente a 7,3% en el DES; HR 0,97 [95% CI 0,58–1,64], p=0,92).

Hubo 5 muertes de causa cardiaca en el primer grupo (1,3%) y 12 en el DES (3,1%) y 4 sangrados mayores (1,1%) en el DES y 9 (2,4%) en el DES (HR 0,45 [0,14–1,46]). Estos resultados se confirmaron en otro estudio aleatorizado4 y otros estudios han demostrado que estos beneficios se han mantenido hasta los 3 años5-7.

En el caso que se muestra el uso del DEB además permitió seguir una pauta de antiagregación corta tal y como se realizó en el estudio DEBUT8, en el que el balón farmacoactivo se comparó con el stent convencional en pacientes con alto riesgo de sangrado. El estudio estaba planteado inicialmente como de no inferioridad y no sólo alcanzó ese objetivo, si no también el de superioridad.

REFERENCIAS

1. Biondi-Zoccai G, Moretti C, Abbate A, Sheiban I. Percutaneous coronary intervention for small vessel coronary artery disease. Cardiovasc Revasc Med. 2010;11(3):189-198.
2. Rhee TM, Lee JM, Shin ES, et al. Impact of Optimized Procedure-Related Factors in Drug-Eluting Balloon Angioplasty for Treatment of In-Stent Restenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(10):969-978.
3. Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;392(10150):849-856.
4. Tang Y, Qiao S, Su X, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small-Vessel Disease: The RESTORE SVD China Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(23):2381-2392.
5. Naganuma T, Latib A, Sgueglia GA, et al. A 2-year follow-up of a randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels the BELLO study. Int J Cardiol. 2015;184:17-21.
6. Latib A, Ruparelia N, Menozzi A, et al. 3-Year Follow-Up of the Balloon Elution and Late Loss Optimization Study (BELLO). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(8):1132-1134.
7. Unverdorben M, Kleber FX, Heuer H, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter in the PEPCAD I study: are lesions clinically stable from 12 to 36 months? EuroIntervention. 2013;9(5):620-628.
8. Rissanen TT, Uskela S, Eranen J, et al. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2019;394(10194):230-239.