CASO CLÍNICO: Tratamiento de reestenosis en bifurcación TCI-DA-CX.
Autora: Paula Antuña Álvarez Hospital Universitario Central de Asturias.
Presentamos el caso de un varón de 85 años con hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica estadío G3b A1 y portador de un marcapasos endocavitario bicameral implantado en 2014 a raíz de un bloqueo auriculoventricular completo.
En enero de 2021 ingresa por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). En la coronariografía presenta una lesión del 50% en el tronco coronario izquierdo (TCI) a nivel distal que afecta al ostium de la descendente anterior (DA) -lesión tipo 1,1,0 de Medina-. Además, presenta lesiones severas calcificadas en DA proximal y media (panel 1, A). Se realiza revascularización percutánea mediante aterectomía rotacional con oliva de 1,5 mm, predilatación con balones de corte y no compliantes e implante de tres stents liberadores de everolimus solapados desde DA hasta TCI de 3×16, 3.5×24 y 4×20 mm con buen resultado de estos y del ostium de la circunfleja (CX) (panel 1, B).
PANEL 1. Coronariografía inicial del paciente. A: lesión severa en DA media y TCI distal (flechas amarillas). B: buen resultado angiográfico tras el implante de un stent farmacoactivo de TCI a DA.
Seis meses después, ingresa nuevamente por un SCASEST de muy alto riesgo. En la coronariografía presenta una lesión severa a nivel de la CX ostial (panel 2, A), que se trata con implante de stent liberador de everolimus de 3×24 mm de TCI a CX (culotte con mínimo solapamiento en TCI) y kissing balloon con balón liberador de fármaco de 3.5×20 mm en TCI-DA y balón NC 3×20 mm en TCI-CX con buen resultado (panel 2, B).
PANEL 2. Segunda coronariografía. A: reestenosis del stent en TCI distal (flechas amarillas) y lesión severa de CX ostial. B: buen resultado angiográfico tras el implante de un stent farmacoactivo de TCI a CX.
En agosto de 2022 es remitido de nuevo para coronariografía por angina progresiva. En la coronariografía se evidencia una reestenosis crítica del stent de CX proximal y pérdida intraluminal a nivel del stent en DA ostial (panel 3, A y B). Se estudian ambos vasos por tomografía de coherencia óptica (OCT) y se evidencia neoaterosclerosis severa a lo largo del stent de CX e infraexpansión severa a nivel ostial (panel 3, C). En el estudio intracoronario de DA se objetiva asimismo neoaterosclerosis severa a nivel de la DA ostial con infraexpansión a nivel de la bifurcación (panel 3, D).
PANEL 3. Tercer procedimiento. A y B: angiografía que muestra reestenosis crítica del stent de CX ostial (flechas amarillas) y reestenosis del stent de DA ostial. C: OCT de CX ostial que muestra infraexpansión del stent (flecha roja) con abundante tejido reestenótico. D: OCT a nivel de DA ostial que muestra abundante tejido reestenótico heterogéneo, con áreas de baja señal y bordes difusos sugerentes de neoateorsclerosis (cruces azules). El asterisco indica el artefacto de la guía.
ICP A DA Y CX:
A través de acceso radial derecho y catéter guía XB 3.5 (Cordis), se avanza guía BMW (Abbott, Santa Clara, CA) DA y guía Sion (Asahi Intecc Co., Japan.) a CX. Se predilata hacia DA y CX con balones semicompliantes de 2.5 mm, balones de corte de 3 mm y balones no compliantes (NC) de 3.5 y 4 mm, con un primer kissing balloon con balones NC de 4 y 3,5 mm (panel 4, A). La intención inicial era finalizar la angioplastia con un kissing balloon con balones liberadores de paclitaxel. Sin embargo, no se completó dicha estrategia dado que el resultado angiográfico (panel 4, B) y por OCT fue subóptimo sobre todo a nivel de la CX ostial. Por ello, se decide implantar un stent liberador de everolimus Xience 4×20 mm (Abbott, Santa Clara, CA) desde TCI a CX. Se recruzan guías y se abre con balón NC de 4 mm hacia DA. Finalmente se realiza kissing balloon con balón liberador de paclitaxel Sequent Please Neo (Braun, Melsungen, Germany) de 4x20mm hacia DA y balón NC de 4×20 mm hacia CX con buen resultado angiográfico (panel 4, C y D) y por OCT (panel 4, E y F). Queda una mínima disección a nivel del borde distal del stent de CX, que valorada por OCT se decide no tratar (vídeos 1-5).
PANEL 4. Procedimiento de angioplastia. A: primer kissing balloon con balones NC. B: mal resultado angiográfico sobre todo a nivel de CX ostial (flecha amarilla). C: resultado final. La flecha blanca señala una disección del borde distal del stent. D: resultado angiográfico final. E: imagen de OCT que muestra el resultado final tras el tratamiento con balón farmacoactivo. F: imagen de OCT que muestra buen resultado del stent implantado de TCI a CX a nivel de la CX ostial. El asterisco blanco marca el artefacto de la guía.
DISCUSIÓN:
El tratamiento percutáneo de las lesiones de TCI se ha consolidado como una alternativa segura a la cirugía de revascularización en casos seleccionados. La reestenosis intrastent (RIS) continúa siendo un problema clínico relevante, sobre todo debido a que cada vez se tratan lesiones más desfavorables de forma percutánea. Existen varias estrategias terapéuticas posibles en este contexto, aunque actualmente el stent farmacoactivo y el balón farmacoactivo constituyen el tratamiento de elección de los pacientes que sufren una RIS1.
En 2006 se demostró por primera vez que el balón liberador de paclitaxel era superior al balón convencional en el tratamiento de la reestenosis de stents convencionales, con un beneficio que se mantenía durante un seguimiento a más de 5 años2. Desde entonces, se han publicado varios estudios aleatorizados que confirman que los balones liberadores de paclitaxel tienen resultados similares a los obtenidos con stents liberadores de paclitaxel en pacientes con RIS, tanto en los stents convencionales como en los farmacoactivos3. Por esta razón, las guías europeas de revascularización miocárdica ortorgan ya desde 2014 el mismo nivel de evidencia para el stent farmacoactivo y para el balón liberador de fármaco en el tratamiento de la RIS (recomendación IA), destacando que no se debe asumir un efecto de clase para todos los balones farmacoactivos, ya que no todos han demostrado la misma eficacia clínica. Por ello, recomiendan utilizar aquellos balones que tengan una mayor evidencia clínica. Un metaanálisis publicado en 20154 sugiere que el tratamiento más eficaz (angiográficamente hablando, en términos de % de estenosis en el seguimiento) de la RIS es el stent liberador de everolimus, seguido de los balones liberadores de paclitaxel; aunque se debe hacer balance entre implantar una nueva capa de metal (con sus potenciales eventos secundarios a largo plazo) o alcanzar un menor diámetro luminal. En casos de RIS repetidas, sobre todo en el seno de lesiones complejas como oclusiones totales crónicas o bifurcaciones -como el caso que nos ocupa-, debería considerarse la cirugía de revascularización coronaria como una posible opción terapéutica. En nuestro caso no se contempló esta posibilidad dado que se trataba de un paciente de 85 años con varias comorbilidades.
Aún no está claro qué subgrupos de pacientes se benefician más del tratamiento con balón farmacoactivo, aunque parece razonable evitar el implante de múltiples capas de metal en la pared arterial, sobre todo en bifurcaciones y en vasos de los que salen ramas importantes. Otras ventajas potenciales del uso del balón farmacoactivo en el tratamiento de bifurcaciones son una administración homogénea del fármaco a la pared del vaso (específicamente en el ostium de la RL), la no distorsión de la anatomía original de la bifurcación y la minimización de la deformación del strut, el menor riesgo de fractura del polímero y la potencial disminución del tratamiento antiplaquetario doble. Nuestro paciente tiene múltiples factores de riesgo para desarrollar una nueva RIS (insuficiencia renal, bifurcación, RIS precoz…), por lo que la idea inicial era tratar las RIS de ambas ramas con balón farmacoactivo. Como ya sabemos, el balón liberador de fármaco ha de usarse únicamente para liberar la droga una vez que consideramos la angioplastia terminada, y no para dilatar mecánicamente la lesión. Por ello, dado que el resultado de CX no fue satisfactorio a pesar de dilataciones con balones de corte y balones no compliantes de hasta 4,5 mm, se optó por realizar una estrategia híbrida para el tratamiento de la bifurcación con un stent liberador de everolimus en CX y balón liberador de paclitaxel en DA, evitando así una tercera capa de metal en el TCI y facilitando un hipotético acceso posterior a la CX.
Cuando se estudia mediante OCT, un hallazgo frecuente en los pacientes con RIS es la infraexpansión del stent con respecto a los segmentos de referencia, sobre todo en zonas concretas en las que el calcio ha impedido su correcta expansión. Este problema requiere ser corregido con balones no distensibles inflados a muy alta presión, o incluso con el uso de litotricia intracoronaria en presencia de abundante calcio. La detección mediante OCT de patrones de RIS con neoaterosclerosis se ha asociado a presentaciones más inestables, con elevación de marcadores o incluso con elevación del ST, y previamente se sugería que estos pacientes tenían una peor evolución tras su tratamiento, aunque recientemente se han publicado algunos estudios que lo ponen en duda6.
El dispositivo tiene algunos aspectos aún que superar, como la cinética de liberación del fármaco o el retroceso elástico; aun así, hoy por hoy constituye una opción muy atractiva para el tratamiento de la RIS incluso en escenarios complejos como es una lesión de TCI en bifurcación.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, Rutsch W, Haghi D, Dietz U, Böhm M, Speck U. Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2113-24.
3. Alfonso F, Byrne RA, Rivero F, Kastrati A. Current treatment of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 24;63(24):2659-73. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.545.
4. Siontis GC, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Byrne RA, Kastrati A, Meier B, Salanti G, Jüni P, Windecker S. Percutaneous coronary interventional strategies for treatment of in-stent restenosis: a network meta-analysis. Lancet. 2015 Aug 15;386(9994):655-64.
5. Nakazawa G, Otsuka F, Nakano M, Vorpahl M, Yazdani SK, Ladich E, Kolodgie FD, Finn AV, Virmani R. The pathology of neoatherosclerosis in human coronary implants bare-metal and drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 15;57(11):1314-22.
6. Gonzalo N, Salazar CH, Pérez-Vizcayno MJ, Gómez-Polo JC, Jiménez-Quevedo P, Jiménez-Valero S, Masotti M, Romaguera R, Fernández-Ortiz A, Escaned J, Alfonso F, Macaya C. Influence of neoatherosclerosis on prognosis and treatment response in patients with in-stent restenosis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021 May;74(5):427-435. English, Spanish.
