Tratamiento de reestenosis oclusiva complicada como iamcest con balon liberador de paclitaxel sequent please
Autores: Xabier Irazusta Olloquiegui, Belén Cid Álvarez, Alfredo Redondo Diéguez, Ramiro Trillo Nouche. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Paciente varón de 78 años que como factores de riesgo cardiovascular presenta hipertensión y dislipemia. Entre sus antecedentes destaca un adenocarcinoma de próstata con prostatectomía radical en 2012.
Es conocido del Servicio de Cardiología de otro centro por cardiopatía isquémica crónica con enfermedad arterial coronaria de dos vasos, realizándose ICP (intervencionismo coronario percutáneo) con stent liberador de fármaco (DES) sobre la arteria descendente anterior (DA) proximal y la arteria circunfleja (Cx) en 2018.
Ingresa en la actualidad en nuestro centro por síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST de localización anterior de 3 horas de evolución, con una troponina I máxima de 13.854 ng/L. La coronariografía muestra una oclusión trombótica aguda intrastent en segmento proximal del stent de la DA proximal implantado en 2018 (Fig 1).
El resto del árbol coronario no presentaba lesiones angiográficamente significativas, incluyendo el stent implantado previamente en la Cx, que se encontraba permeable y sin imágenes de reestenosis (Fig 1).
Figura 1. Coronariografía izquierda y derecha.
Se realizó angioplastia con balón semicompliante de 2.0 mm sobre la lesión trombótica de la DA proximal, con aceptable resultado y consiguiendo recuperación del flujo distal (Fig 2).
Figura 2. Arteria DA después de la angioplastia.
Posteriormente, se realiza tromboaspiración manual con extracción de material trombótico (Fig 3).
Figura 3. Imagen durante la trompoaspiración y angiografía después de la trompoaspiración.
Sin embargo, en las angiografías posteriores se observa otra lesión significativa compatible con restenosis intrastent (RIS) del stent implantado en la DA, pero en este caso, en su segmento distal (Fig 4).
Figura 4. RIS del segmento distal del stent de la DA
Se decide proteger en primer ramo diagonal y se realiza técnica de imagen intracoronaria mediante Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) a la DA, objetivando placas de neoateroma intrastent, en especial afectando al borde distal (carga de placa >50%) (Fig 5). Los stent previamente implantados se encontraban bien expandidos y correctamente apuestos.
Figura 5. Evaluación de la carga de placa mediante OCT. La carga de placa calcificada se calculó en un 62% en el borde distal del stent de la DA.
Finalmente, se procede a realizar angioplastia con balones liberadores de paclitaxel (Sequent Please®), de 2,5 x 15 mm a 10 atmósferas en el segmento distal y otro de 3 x 15 mm a 12 atmósferas en el segmento proximal con sendos inflados prolongados a baja presión. El resultado angiográfico final fue bueno (Fig 6).
Figura 6. Angioplastia con balón liberador de fármaco Sequent Please® en el segmento proximal y distal y resultado angiográfico final.
El paciente presentó buena evolución clínica posterior, sin presentar nuevos episodios de dolores torácicos. Un año después, el paciente se encuentra en clase funcional I y no ha vuelto a ingresar por eventos isquémicos.
COMENTARIO
La trombosis del stent es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal del intervencionismo coronario percutáneo1.
Los mecanismos implicados en esta peligrosa entidad pueden estar relacionados con características clínicas del paciente, con la terapia antitrombótica o con factores mecánicos inherentes al implante del stent.
La neoaterosclerosis es un hallazgo frecuente en las trombosis tardías del stent, y constituye un sustrato patológico común entre la reestenosis y la trombosis del stent, sobre todo en aquellos pacientes que han sido tratados con un stent liberador de fármacos.
En este escenario, el balón liberador de fármaco Sequent Please® ha demostrado su utilidad en diversos contextos clínicos, principalmente en el tratamiento de la reestenosis, tanto de stents convencionales2 como farmacoactivos3,4, y así se refleja en las últimas guías de revascularización miocárdica de 2018 con una indicación clase I y nivel de evidencia A3.
Por otro lado, también ha mostrado su evidencia en el ICP sobre lesiones de novo, especialmente en bifurcaciones5 y vasos de pequeño calibre6.
Además, hay estudios que demuestran su utilidad en el tratamiento de oclusiones crónicas7.
Una potencial limitación del uso de este dispositivo en el contexto de un síndrome coronario agudo es la liberación del fármaco en presencia de grandes cantidades de trombo, lo cual podría obstaculizar el paso del fármaco a la pared del vaso.
En nuestro caso, la predilatación consiguió un buen resultado angiográfico y posteriormente la angioplastia con balón recubierto de paclitaxel fue eficaz, segura y con buen resultado angiográfico final.
REFERENCIAS
1. Alfonso F, Sandoval J. New insights on stent thrombosis: in praise of large nationwide registries for rare cardiovascular events. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(2):141–144
2. Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, García Del Blanco B, Otaegui I, Masotti M, Zueco J, et al. Long-Term Results of Everolimus-Eluting Stents Versus Drug-Eluting Balloons in Patients With Bare-Metal In-Stent Restenosis: 3-Year Follow-Up of the RIBS V Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(12):1246-55.
3. Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cuesta J, García Del Blanco B, García-Touchard A, LópezMínguez JR, et al. 3-Year Clinical Follow-Up of the RIBS IV Clinical Trial: A Prospective Randomized Study of Drug-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosis in Coronary Arteries Previously Treated With Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(10):981-91.
4. Almalla M, Schröder J, Pross V, Marx N, Hoffmann R. Paclitaxel-eluting balloon versus everolimus-eluting stent for treatment of drug-eluting stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83(6):881-7.
5. Kleber FX, Rittger H, Ludwig J, Schulz A, Mathey DG, Boxberger M, et al. Drug eluting balloons as stand alone procedure for coronary bifurcational lesions: results of the randomized multicenter PEPCAD-BIF trial. Clin Res Cardiol. 2016;105(7):613-21.
6. Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an openlabel randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;392(10150):849-56.
7. Köln PJ, Scheller B, Liew HB, Rissanen TT, Ahmad WA, Weser R, et al. Treatment of chronic total occlusions in native coronary arteries by drug-coated balloons without stenting – A feasibility and safety study. Int J Cardiol. 2016;225:262-7.
