Una opción que no sabremos

Autor: Juan Rondán, José Miguel Vegas, Iñigo Lozano – Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)

CASO CLINICO

Presentamos el caso de una mujer de 57 años con factores de riesgo cardiovascular, tabaquismo y dislipemia.

Como antecedente de interés destaca el ingreso en Neurología dos semanas antes por episodios paroxísticos sensitivos. En la RM no se identificaron lesiones isquémicas agudas, sin embargo se objetivaron lesiones sugestivas de infartos lacunares antiguos. Los estudios complementarios pusieron de manifiesto patología ateromatosa importante en todo el árbol vascular carotídeo y vertebrobasilar. En el angioTC se diagnosticó de estenosis del 70% en tronco común de origen del tronco braquiocefálico y de carótida común izquierda. El ecocardiograma mostraba ventrículo izquierdo con hipertrofia leve y FEVI normal.

Dada la alta probabilidad de que los episodios del ingreso fuesen de naturaleza isquémica se decidió iniciar doble antiagregación. A raíz de ésto, la paciente presentó un episodio de rectorragia con anemización, que precisó de transfusión de dos concentrados de hematíes. En la colonoscopia se objetivó la presencia de angiodisplasia en colon, que fue fotocoagulada con Argón. Al alta se pautó antiagregación simple con AAS, además de estatina a dosis altas.

La paciente ingresa dos semanas después en cardiología por un SCASEST. Sin cambios ECG manifiestos, pero con elevación de marcadores cardiacos y alteraciones de la contractilidad. El ecocardiograma presentaba cambios respecto al previo, con hipocinesia en territorio de descendente anterior (DA) y FEVI 53%. En base a esto se solicitó coronariografía, que mostraba enfermedad de tronco común izquierdo (TCI) (vídeo 1), con una estenosis del 50%, y lesión subtotal del origen de la DA (vídeo 2). Se aprovechó para visualizar el tronco común que da origen al tronco braquiocefálico derecho y a la carótida izquierda, que presentaba una lesión severa y muy calcificada (vídeo 3).

El caso se presentó en sesión médico-quirúrgica con el Heart Team. Se decidió tratar inicialmente la patología cardiológica y posteriormente la vascular. Cirugía cardiaca desestimó el caso por la enfermedad de troncos supraaórticos, y se propuso por tanto realizar intervencionismo percutáneo sobre TCI y DA. Por parte de Cirugía Vascular se optó por tratamiento endovascular mediante stent, aunque con la opción de precisar abordaje quirúrgico de ambas carótidas primitivas y la realización de un by-pass subcalvio-carotídeo izquierdo.

El principal problema que nos encontramos fue el riesgo hemorrágico de la paciente, por el antecedente previo de sangrado con la doble antiagregación, y por la intervención próxima de carótida. Se consultó con el Sº de Digestivo la posibilidad de iniciar de nuevo doble terapia, la cual no estaba contraindicada por su parte ya que se había fotocoagulado la angiodisplasia colónica. De tal manera, que para acortar el tiempo de doble antiagregación, se propuso realizar ICP sobre TCI-DA con balón liberador de fármaco, no siendo éste un contexto habitual en el que utilicemos esta técnica.

Se realizó el procedimiento por vía femoral derecha, con un catéter EBU 3.5 y pasando dos guías a DA y circunfleja (vídeo 4). Se predilató la lesión con balón de corte NSE ALPHA de 3×13 mm con buen resultado angiográfico (vídeo 5), por lo que a continuación se hizo angioplastia con balón liberador de paclitaxel SEQUENT PLEASE de 3×20 mm a 9 atm. En este punto se objetivó una disección compleja (vídeo 6), que se comprobó también con OCT (vídeo 7). Se decidió entonces implantar un stent liberador de zotarolimus de 2.75×18 mm de TCI a DA, y POT final con balón NC de 3.5×8 mm. El resultado final fue bueno, angiográfico y por OCT (vídeos 8 y 9).

En el seguimiento, la paciente permanece asintomática 2 meses después, sin episodios de sangrado, y pendiente de la intervención de cirugía vascular en los próximos días.

DISCUSIÓN

Este caso nos parece interesante por dos motivos, ilustra el manejo de pacientes con muy alto riesgo de sangrado y nos muestra un nicho poco habitual para el uso de balón recubierto de fármaco como es el de lesiones de novo de TCI.

El manejo de los pacientes que requieren revascularización coronaria y tienen alto riesgo de sangrado continúa siendo un desafío, hay que balancear el riesgo hemorrágico y el riesgo trombótico, y determinar la duración más segura de la doble terapia antiagregante.

En nuestro caso es una paciente con un sangrado digestivo grave reciente y pendiente de una posible cirugía abierta de carótida, presenta por tanto un riesgo hemorrágico superior a lo que estiman las escalas de riesgo. Por otro lado, a favor de un tratamiento antiagregante más prolongado y potente, nos encontramos la presentación como SCA, la localización en TCI bifurcado y la enfermedad vascular.

Una vez descartada la cirugía de revascularización coronaria, nos pareció adecuado el empleo del balón recubierto de paclitaxel. Existen múltiples trabajos a favor de su uso en este contexto, como por ejemplo el ensayo DEBUT (1), que demuestra la superioridad del balón recubierto de fármaco sobre los stents convencionales en pacientes con alto riesgo hemorrágico. Los estudios randomizados con stents farmacoactivos de segunda generación avalan la reducción de la doble terapia a 1 mes, pero los eventos adversos aún son elevados, el balón recubierto de fármaco continúa siendo probablemente la opción más atractiva para acortar la doble antiagregación en pacientes con alto riesgo de sangrado (2).

Las lesiones de TCI son un reto para el intervencionismo coronario. El stent farmacoactivo sigue siendo la primera opción de tratamiento, pero hay controversia sobre cuál es la técnica más adecuada para tratar la bifurcación. Encontramos autores partidarios de reducir al máximo la cantidad de metal, y existen trabajos que demuestran la seguridad del tratamiento con balón recubierto de fármaco en lesiones de novo, tanto de TCI (3), como de DA ostial (4).

La presencia de disección coronaria tras la angioplastia con balón nos obligó al implante de stent. No vamos a poder comprobar la utilidad del balón liberador de fármaco en nuestra paciente, pero sí creemos que ha sido una estrategia terapéutica correcta, y que se puede llevar a cabo en casos futuros.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rissanen TT, Uskela S, Eränen J, Mäntylä P, Olli A, Romppanen H, et al. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2019;394(10194):230-9.
2. Corballis NH, Nyi TH, Vassiliou VS, Eccleshall SC. Drug-coated balloons or drug-eluting stents: Determining an optimum strategy for the high bleeding risk patients.: Heart International; 2020; 14(2): 100-4.
3. Liu H, Zhao Y, Lu Y, Zhou S, Zhang Y, Zhao J, et al. The Drug Coated Balloon-Only Strategy for Treatment of de Novo Left Main Coronary Artery Bifurcation Lesion: Stentless Strategy. Clin Appl Thromb Hemost. 2022;28:10760296221118489.
4. Li C, Ding X, Wang L, Li K, Yang X, Liu L, et al. Feasibility and Safety of Drug-Coated Balloon-Only Angioplasty for De Novo Ostial Lesions of the Left Anterior Descending Artery: Two-Center Retrospective Study. Front Cardiovasc Med. 2022;9:874394.