Uso de balones farmacoactivos en paciente con alto riesgo de sangrado
Autora: Dra. Miren Maite Alfageme Beovide – Hospital Universitario de Alava (HUA), H. Txagorritxu Sección de Hemodinámica Vitoria-Gasteiz.
Varón de 73 años.
ANTECEDENTES PERSONALES:
-Alergia de contacto a povidona yodada.
-Alergia a anisakis
-Alergia a espadrapo de tela.
-Diagnosticado en Agosto de 2017 de Linfoma de célula gigante B activada estadio IVB con afectación gástrica y pancreática.
IPI alto riesgo.
Tratamiento QT con datos de remisión completa en Octubre de 2018. Posteriormente recibe consolidación con Zevalin en Febrero de 2019.
-Múltiples ingresos por fracaso renal agudo, neutropenia febril y diarrea infecciosa durante el tratamiento.
-Ingreso en Abril de 2020 por descompensación hiperglucémica y FRA con detección de anemia que, inicialmente se atribuyó al tto crónico con cotrimoxazol por lo que se suspende dicho tratamiento y se inicia tratamiento con ác. Fólico.
-Arteriopatía periférica severa con by-pass femoral en 2017.
Historia cardiológica:
Ingreso en UCI y cardiología en Febrero de 2022 por IAM tipo II en contexto de anemia severa (Hb de 7.6 g/dl).
Se activa Código infarto realizándose CNG urgente:
Dominancia derecha.
Calcificación coronaria severa.
Enfermedad coronaria crónica de dos vasos:
90% de CX proximal
90% de 2ªdiagonal
Lesiones moderadas en DA medio-distal y CD proximal.
En dicho procedimiento, dada la anemia asociada severa y ausencia de lesiones oclusivas agudas o placas inestables, no se realiza ACTP.
Se completa estudio de anemia por parte del Servicio de Digestivo con diagnóstico de angiodisplasia subcardial y afectación gástrica linfomatosa, realizándose fotocoagulación ACP.
Tras estabilización de la anemia se procede a nuevo cateterismo para tratamiento de las lesiones detectadas en la CNG previa.
En dicho procedimiento se realiza valoración de las lesiones de DA y CD mediante guia de presión, resultando negativas :
En DA: Pd/Pa basal de 0.93……. FFR con adenosina ic de 0,85
En CD: Pd/Pa basal de 0,99……. FFR con adenosina ic de 0,94
Se realiza ACTP a CX :
Se canula con cateter guia EBU 3,5 y se pasa una guia Runthrough a CX con soporte de microcateter para intercambio de guia y posicionamiento de guia Floppy.
Se realiza aterectomia rotacional con oliva de 1,5 mm con buen resultado .
Se trata la placa con balón 2,5 a 16 atm.
Ante buen resultado angiográfico y los problemas para antiagregación del paciente, se decide tratamiento con balón FAA de Paclitaxel SEQUENT Please Neo 2.5/15 mm a 16 atm con buen resultado inmediato y ausencia de datos de recoil a los 5-10 minutos del tratamiento.
Evolución postprocedimiento sin complicaciones ni datos de isquemia .
En ECO de control durante el ingreso se detecta estenosis aórtica moderada asociada con VI no dilatado e hipocinesia infero-apical con FE conservada.
Al alta, tratamiento con DAPT con AAS y clopidogrel mantenido durante 6 meses sin complicaciones y con buena tolerancia.
Paciente asintomático en controles ambulatorios.
En Febrero de 2023, el paciente acude a urgencias por episodio de dolor torácico de unas 2 horas de evolución, bien tolerado hemodinámicamente, tras realización de esfuerzo físico puntual.
En Urgencias, el paciente está asintomático y no se observan datos de isquemia miocárdica aguda.
No elevación de marcadores miocárdicos por lo que , tras valoración por la unidad de dolor totácico del centro se decide alta a domicilio con citación de eco de esfuerzo ambulatorio.
ECO de esfuerzo:
Realizó 6 minutos de esfuerzo, equivalente a 6,8 METS, alcanzando una frecuencia máxima de 128 lpm (85% de FMT).
Positiva ECG, negativa clínica y no concluyente ecocardiográfico por dudoso aumento de la hipocinesia infero-apical por sus alteraciones basales de la motilidad segmentaria y asociación de estenosis aórtica.
Ante resultado no concluyente de la prueba de isquemia se decide nueva CNG programada preferente.
Al ingreso, deteccion de creatinina de 2,9 y Hb de 9,9 g/dl.
Nueva CNG el 8 de Febrero de 2023:
Dominancia derecha.
Calcificación coronaria severa.
Mantiene perfecto resultado angiográfico de ACTP previa con balón FAA de CX proximal.
CD ectásica, severamente calcificada y ateromatosa con lesiones no significativas , sin cambios respecto a CNG previa.
Lesión de DA media-distal significativa , lesión de bifurcación con 2ªD con lesión severa (90%), calcificadas y tortuosas.
Se procede a ACTP de DA/2ªD:
Se canula con cateter guia EBU 4.0 y se pasan guias Runthrough a DA y rama diagonal.
La diagonal precisa predilatación con balón 1,2 mm a alta presión para paso de balón 2.0. Se visualiza gran resistencia de la lesión por cronicidad y severa calcificación, lográndose el paso de un balón de corte 2.0 mm para tratamiento de la placa.
Ante vaso de muy pobre calibre y ausencia de complicaciones locales, se decide tratamiento con balon FAA SEQUENT Please Neo 2/20 mm a 12 atm.
Se procede a tratamiento de la lesión de la DA predilatándose con balón de corte de 2,5 mm a 16 atm . Ante resistencia de placa y severa calcificación se decide tratamiento con balón ShockWave 2,5 mm realizándose aplicación de 8 ciclos con apertura de la placa.
Ante buen resultado angiográfico, la buena evolución de la lesión de CX tratada con balón FAA, el vaso de pobre calibre y la lesión de bifurcación, junto con la complejidad y dudosa tolerancia a DAPT por parte del paciente, se decide tratamiento con balon FAA SEQUENT Please Neo 2.5/25 mm a 14 atm.
Buen resultado inmediato, a la retirada de guías y tras 5 minutos de espera para asegurar ausencia de complicaciones y/o datos de recoil.
A los dos meses del procedimiento, el paciente se encuentra asintomático y no ha precisado ni ingresos ni nuevas coronariografías.
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS:
El caso presentado nos permite, por una parte, comprobar a largo plazo el resultado del tratamiento con balón FAA de una lesión compleja y, por otro, como dicho buen resultado nos puede dar confianza para otros intervencionismos.
Cuando el intervencionismo coronario solo tenía como herramienta de trabajo el balón de angioplastia, los hemodinamistas sufrimos la inseguridad del resultado no óptimo, el miedo a las complicaciones (disecciones, oclusiones agudas…..), miedos que fueron superados con el uso de los stents que nos daban sensación de seguridad, al menos, al corto y medio plazo.
El uso del stent se fué generalizando y, junto con los avances técnicos del material, han permitido tratamiento de lesiones y de pacientes cada vez más complejos.
Hoy día, las nuevas generaciones de hemodinamistas se han formado con la idea del stent como único tratamiento óptimo de lesiones coronarias y pueden considerar el resultado angiográfico con balón como subóptimo. Idea que comparten muchos cardiólogos clínicos que dudan de la eficacia de una angioplastia si no se implanta stent.
Pero todos tenemos pacientes con reestenosis intrastent y pacientes con riesgo de sangrado que dificulta el tratamiento antiagregante óptimo.
Ahí empezó el inicio del tratamiento con balon FAA, pero el tiempo y el uso de esta terapia ha abierto su indicación según ha dado seguridad a hemodinamistas y clínicos ante los buenos resultados.
En este caso tenemos un buen ejemplo del mantenimiento de un óptimo resultado de angioplastia con balón FAA sobre una lesión compleja, calcificada severa y ostial, lesión con alto porcentaje de reestenosis, incluso con stent.
La buena evolución de dicha lesión, animó al equipo de hemodinamistas a realizar el mismo tratamiento sobre la lesión de novo detectada en DA.
En ambos casos se realizó una buena preparación de la placa: aterectomía rotacional en la CX y balones de corte en DA /diagonal, así como buenas predilataciones con balón previas al farmacoactivo, acondicionamiento de la placa esencial para el buen resultado a corto y largo plazo.
Cada vez los hemodinamistas vamos confiando más en el resultado a largo plazo del tratamiento con balon FAA, vamos dando más importancia a una buena preparación de la placa y tenemos que pensar más en la angioplastia simple en lesiones de novo y lesiones complejas.
