Utilidad de las técnicas de modificación de placa en lesiones asociadas a aneurismas coronarios.

Autores: Domingo López Vázquez, Pablo Piñón Esteban, Ramón Calviño Santos, José Manuel Vázquez Rodríguez – Hospital de Universitario de A Coruña, A Coruña.

Introducción

Paciente de 67 años hipertensa y dislipémica que ingresa en cardiología por debut de insuficiencia cardíaca, objetivándose en ecocardiograma de ingreso valvulopatía aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica severa, función sistólica ventricular izquierda ligeramente deprimida y dilatación de aorta ascendente (50 mm). Adicionalmente, previo al ingreso hospitalario la paciente relataba un cuadro clínico de disnea y angina de esfuerzo.

Como parte del estudio prequirúrgico se realiza coronariografía diagnóstica, donde se objetiva árbol coronario izquierdo sin lesiones angiográficamente significativas (Figura 1A y 1B) y arteria coronaria derecha (CD) con una lesión severa a nivel medio-distal con una dilatación aneurismática post-estenótica (Figura 1C).

Tras comentar el caso en sesión médico-quirúrgica se decide realización de una estrategia híbrida, consistente en recambio valvular aórtico quirúrgico por prótesis aórtica biológica Carpentier 23 mm y tubo supra-coronario de dacron 28 mm y posteriormente revascularización coronaria percutánea de arteria coronaria derecha, preferiblemente durante el mismo ingreso. Realizada la intervención sin incidencias ni durante la misma ni en el postoperatorio, previamente al alta se decide realización de angioplastia coronaria percutánea sobre lesión en CD.

Descripción del procedimiento

Se decidió utilizar un catéter guía JR4 de 6 french, a través del cual se avanzó una guía intracoronaria metálica (Runthrough MS) hasta la CD distal. A través de dicha guía se avanzó un balón no compliante (NC) ligeramente infra dimensionado al calibre del vaso (balón Firefighter 3,5/20 mm), observado que la lesión presenta una zona severamente calcificada con presencia de una infra expansión significativa del balón durante un inflado a 15 atmósferas de presión (ATM); (figura 2A). Posteriormente se retira dicho material y se avanza un balón de alta presión (balón OPN 3,5/20 mm) que se infla a 30 ATM, sin conseguirse dilatar la zona de interés (figura 2B). Ante dichos hallazgos se decide utilización de un balón de corte (NSE Alpha 3,5/13 mm), realizándose varios inflados a 15 ATM a nivel de la zona de infra expansión (figura 2C).

Tras dicha maniobra se introduce nuevamente un balón NC (balón Firefighter 3,5/20 mm) observándose la adecuada distensión de la placa ateromatosa (figura 3A), por lo que se decide proceder con implante de un stent farmacoactivo (Stent Sinergy Megatrón 3,5/28 mm; figura 3B) acabando el procedimiento con una optimización a nivel de CD media (balón Emerge NC 4/12 mm), con buen resultado angiográfico final (figura 3C).

Discusión

Los aneurismas coronarios se definen como una dilatación mayor al 50% del calibre normal del vaso, pero que no se extiende más allá de un 50% de la longitud del vaso (en cuyo caso se denominaría ectasia coronaria), siendo un hallazgo infrecuente que puede aparecer entre el 0,3-4,9% de los pacientes a los que se les realiza una angiografía coronaria (1).

Con una fisiopatología todavía no del todo aclarada, se cree que los aneurismas son resultado de una destrucción de la capa media y aumento del estrés a nivel de la pared del vaso, lo que conllevaría una dilatación de la pared arterial (2), estando considerados la mayoría de los mismos como una forma de arteriosclerosis en los pacientes adultos y secundarios a enfermedad de Kawasaki en la población infantil (3).

El manejo de los aneurismas coronarios es controvertido, dado que no existen ensayos clínicos randomizados que evalúen las diferentes formas de tratamiento de los mismos, recomendándose actualmente un manejo individualizado (manejo médico, cirugía, intervencionismo percutáneo) en función de las características anatómicas, los síntomas y la presentación clínica del paciente (4).

En nuestro caso se decidió el tratamiento mediante intervencionismo percutáneo por tratarse de una lesión compleja (lesión obstructiva con dilatación aneurismática post-estenótica) que producía clínica de angina de esfuerzo.

Con respecto a la estrategia a seguir en el tratamiento percutáneo, existen varias opciones que van desde la exclusión con coils, implante de stents convencionales o implante de stents recubiertos para conseguir la completa exclusión del aneurisma (5-8).

No obstante, existen pocos datos sobre la seguridad de estrategias de modificación de placa en estenosis coronarias asociadas a dilataciones aneurismáticas, siendo estas últimas zonas arteriales con una pared teóricamente más débil (capa muscular degenerada) en la que podría existir una mayor posibilidad de presentar una perforación vascular tras la utilización de dichas técnicas.

En el presente texto mostramos un caso donde se utilizaron estrategias de modificación de placa (“scoring” balón + balón de alta presión) en el contexto clínico previamente mencionado, con una gran eficacia y sin evidencia de complicaciones derivadas de su utilización.

Referencias

1.-Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, Vignola PA, Judkins MP, Kemp HG, et al. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation. 1983;67:134–8
2.-Hirsch GM, Casey PJ, Raza-Ahmad A, Miller RM, Hirsch KJ. Thrombosed giant coronary artery aneurysm presenting as an intracardiac mass. Ann Thorac Surg. 2000;69:611–3.
3.-Berkoff HA, Rowe GG. Atherosclerotic ulcerative disease and associated aneurysms of the coronary arteries. Am Heart J. 1975;90:153–8.
4.-Sheikh AS, Hailan A, Kinnaird T, Choudhury A, Smith D. Coronary Artery Aneurysm: Evaluation, Prognosis, and Proposed Treatment Strategies. Heart Views. 2019 Jul-Sep;20(3):101-108. doi: 10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_1_19.
5. Ghanta RK, Paul S, Couper GS. Successful revascularization of multiple coronary artery aneurysms using a combination of surgical strategies. Ann Thorac Surg. 2007;84:e10–1.
6. Szalat A, Durst R, Cohen A, Lotan C. Use of polytetrafluoroethylene-covered stent for treatment of coronary artery aneurysm. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66:203–8.
7. Schächinger V, Hamm CW, Münzel T, Haude M, Baldus S, Grube E, et al. A randomized trial of polytetrafluoroethylene- membrane-covered stents compared with conventional stents in aortocoronary saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1360–9.
8. Saccà S, Pacchioni A, Nikas D. Coil embolization for distal left main aneurysm: A new approach to coronary artery aneurysm treatment. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79:1000–3.