Utilidad del scoring balloon en lesiones muy calcificadas del tronco coronario izquierdo

AUTORES: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes

Mujer de 79 años con HTA e hipercolesterolemia. Ictus isquémico en 2015, isquemia crónica de miembros inferiores y polimialgia reumática desde 2018. Presentó en 2015 angina estable con implante de stent farmacoactivo en DA media en 2014 y estenosis aórtica severa con sustitución valvular aórtica por prótesis biológica Magna Ease nº 21 y safena a obtusa marginal en 2017.

Ingresa en la actualidad por disnea y angina mixta. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular con signos de isquemia lateral, la radiografía de tórax insuficiencia cardiaca izquierda y la troponina I ultrasensible alcanzó 5444.7 ng/L (0.0 – 26.2), sin datos de anemia y con función renal normal. El ecocardiograma mostró prótesis aórtica normofuncionante con hipoquinesia severa anterior, lateral y anteroseptal y fracción de eyección del 30 %, la cual era normal en el control realizado 3 meses antes.

La coronariografía muestra dominancia izquierda y enfermedad muy severa de tronco, DA ostial y estenosis significativa de CX proximal. Stent en DA media permeable y sin reestenosis, con safena a OM1 permeable y sin lesiones (Figuras 1 y 2).

Figuras 1 y 2. Estenosis muy severa y calcificada de tronco y DA proximal y signficativa de CX proximal

En la figura 2 se observa las curvas que necesita cruzar la guía sorteando una placa muy calcificada en el tronco y a continuación una contracurva para pasar por una lesión prácticamente total de la DA proximal. Se cruza la lesión con gran dificultad con una guía Gaia First de Asahi con curva muy modificada (Figura 3) y ayuda de microcatéter y se realizan dilataciones sucesivas con balón Ikazuchi Zero de 1.2 x 6 mm, Minitrek de 2 x 12 mm y Emerge de 3 x 12 mm.

Aunque ha sido diseñada para el tratamiento de la oclusión crónica, su excelente control de la punta, combinado con la rigidez del segmento distal de 150 mm y la capacidad de mantener la forma de la punta, le confiere unas características muy favorables para ser utilizada en el acceso a lesiones con gran curvatura y permitir un soporte adecuado para el avance del microcatéter

Figura 3. Modificación de la curva de la guía Gaia First para cruzar la lesión

A continuación se realiza dilatación con balón no compliante de 3.5 x 12 mm en la CX proximal y se implanta stent Synergy II de las mismas dimensiones con buen resultado. Finalmente se realiza dilatación con balón NSE Alpha de 4 x 13 mm a 13 atm en la lesión del tronco, seguido de implante de stent Resolute Onyx de 3.5 x 22 mm desde tronco a DA proximal y sobredilatado con balón no compliante de 4 x 8 mm en tronco, con buen resultado final (Figuras 4 y 5), comprobado con IVUS (Figura 6).

Figuras 4 y 5. Resultado final tras stent Synergy en CX proximal y Resolute Onyx desde tronco hasta DA proximal.

Figuras 6. Resultado del IVUS tras stent en TCI

Fue dada de alta sin incidencias con tratamiento de ácido acetilsalicílico de 100 mgr durante 2 semanas, 75 mg/día de clopidogrel durante un año y apixaban de 5 mg cada 12 horas, además de carvedilol, eplerenona y ramipril. En la revisión de 3 meses presentaba disnea II/IV NYHA sin angina.

DISCUSIÓN

Se trata de un caso muy complejo de una mujer relativamente anciana con una cirugía previa de válvula aórtica biológica y safena a coronaria derecha que ingresa por SCASEST y fallo cardiaco. Presenta una lesión muy severa y calcificada de gran excentricidad en el tronco, y lo mismo ocurre con la DA proximal, haciendo ambas una combinación muy difícil para el paso de la guía.

El primer aspecto interesante del caso es el uso de una guía particular de oclusión crónica para un caso como éste. Es muy frecuente que con guías más estándar, incluso aquellas específicas para negociar curvaturas extremas, se produzca un prolapso de la punta en el momento de intentar cruzar la segunda lesión en curva. El uso descrito de la guía Gaia First permite solucionar con éxito muchos de estos casos (1). A pesar de que el fabricante recomienda no modificar o hacerlo de forma mínima la curvatura de la punta, para casos como el actual es muy útil adaptar lo más posible la orientación del extremo distal.

El segundo aspecto de gran complejidad del caso es la gran excentricidad de las dos lesiones. Si bien la propia calcificación es un problema, la distribución asimétrica eleva en gran medida la dificultad, hecho que es un problema incluso para terapias específicas como la litotricia.

Tenemos varios dispositivos para la preparación de la placa antes del implante del stent, que de menor a mayor complejidad pueden graduarse en balones de alta y muy alta presión, balones de preparación de placa y dispositivos de aterectomía como la rotacional y más recientemente la orbitacional. En el presente caso, por la propia anatomía de la lesión la estrategia fue intentar con balón de alta presión y de preparación de placa, pues había cierta curvatura para el uso de la aterectomía de rotación, que si bien es perfectamente posible, añade algún riesgo. Por otra parte, no se planteó como primera opción, y sería la tercera para nosotros en este caso, la litotricia, pues a pesar de ser un excelente dispositivo, preveíamos que iba a ser complicado llegar a la lesión de la DA por el perfil y rigidez del balón.

REFERENCIAS

1.Lozano I, Rondan J, Vegas JM, Garcia J, Santos S, Segovia E. Acceso a ramas laterales con origen muy angulado: utilidad de una guía específica de oclusión crónica. REC Interv Cardiol. 2019;1:21-25

2.G Nardi and others, Intravascular imaging to guide lithotripsy in concentric and eccentric calcific coronary lesions, European Heart Journal, Volume 41, Issue Supplement_2, November 2020, ehaa946.2526, https://doi.org/10.1093/ehjci/ehaa946.2526

3.Tam CF, Leung MM, Fang C. Intravascular Lithotripsy on Concentric, Eccentric, and Extrastent Calcium: Insights From a Bench Test Model. JACC Basic Transl Sci. 2021 Nov 22;6(11):885-886. doi: 10.1016/j.jacbts.2021.08.008. PMID: 34869953; PMCID: PMC8617572.